一、事故經(jīng)過

　　某年6月22日11:50左右，某鉆井公司承鉆的某井固井作業(yè)過程中，注完水泥開擋銷壓膠塞完，固井工程師指揮井口工和鉆工關(guān)擋銷，他觀察出口返出量，司鉆負(fù)責(zé)操作臺。當(dāng)鉆工走去關(guān)擋銷時，見值班干部已在關(guān)面對貓頭軸的擋銷。此時井口工已關(guān)好另一擋銷正開始關(guān)水泥頭頂上的2"閘門，突聽“轟”的一聲巨響，只見泥漿噴出，固井工程師即命司鉆停泵，井口工待泵停后撿起掉在操作臺前邊的擋銷查看了一下是好的，又迅速裝好擋銷，固井工程師指揮從新開泵。這時，司鉆才發(fā)現(xiàn)值班干部滿身泥漿倒在操作臺后面，送往醫(yī)院已死亡。

　　二、事故原因

　　1、死者誤操作，把開擋銷（退扣）誤當(dāng)作關(guān)擋銷（進(jìn)扣），致使擋銷扣被卸完后被沖出。

　　2、死者站位不當(dāng)，面對擋銷站立來進(jìn)行操作，被飛出擋銷擊中。

　　3、違章操作，竄崗亂崗。

　　4、發(fā)現(xiàn)異常情況未及時查明原因，即繼續(xù)進(jìn)行作業(yè)。

　　三、教訓(xùn)和防范措施

　　1、水泥頭擋銷應(yīng)設(shè)計有自鎖裝置，使開關(guān)擋銷誤操作時不能失控退出。

　　2、組織施工時，嚴(yán)格執(zhí)行崗位分工責(zé)任制，操作人員必須會操作。

　　3、加強(qiáng)員工安全意識教育，強(qiáng)化員工的操作技能和自我保護(hù)意識。