一、事件經(jīng)過

　　2005年7月10日14時，吉林石化公司有機(jī)合成廠芳烴車間，由于原料組成變化，操作出現(xiàn)波動，造成產(chǎn)品不合格，車間將派往30萬噸/年芳烴項目建設(shè)現(xiàn)場進(jìn)行“三查四定”的高某等4人調(diào)回車間，主要職責(zé)就是協(xié)助當(dāng)班人員進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整，幫助當(dāng)班人員對主要工藝參數(shù)的調(diào)整進(jìn)行確認(rèn)、指導(dǎo)。16時左右，高某向車間主任請假，說牙痛要去醫(yī)院早走一會兒，主任準(zhǔn)假，但高在18時30分左右又返回車間。由于牙痛，車間和班組沒有安排他具體工作，其它三人也仍在車間待命。20時30分左右，當(dāng)班室外操作工劉某在H-105操作時看到高某向隔油池方向走去，劉某繼續(xù)其工作。約1分鐘之后突然聽到鐵板撞擊及落水聲，劉某立即跑到隔油池，發(fā)現(xiàn)高某落入隔油池，隨即大聲呼喊救人?，F(xiàn)場從事各種工作的人員立刻啟動預(yù)案，實施緊急救援，于20時40分左右將高某從隔油池救出，并立即送往吉化職工醫(yī)院職業(yè)病科進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

　　二、事件原因

　　經(jīng)吉林市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組成的聯(lián)合調(diào)查組的現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，認(rèn)定事件的原因是：高某在未接到生產(chǎn)指令的情況下，自行到隔油池上掀動蓋板，不慎落池溺水身亡。

　　事故調(diào)查組認(rèn)定事件性質(zhì)為非生產(chǎn)責(zé)任意外事件。

　　三、事故責(zé)任者

　　經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，并對現(xiàn)場情況進(jìn)行確認(rèn)，有機(jī)合成廠芳烴車間隔油池蓋板堅固可靠，護(hù)欄完整，有不準(zhǔn)到池上蓋板作業(yè)和巡檢的規(guī)定。車間及工廠對此事故均無組織、指揮、管理之過失。該職工死亡于工廠，按視同工傷處理。

　　雖然事故調(diào)查組認(rèn)定為非生產(chǎn)責(zé)任意外事件，但公司按照從嚴(yán)管理要求，依據(jù)有關(guān)規(guī)定取消了有機(jī)合成廠“無事故工廠”評比資格，并扣罰了風(fēng)險抵押金。

　　四、預(yù)防措施

　　盡管芳烴車間隔油池防護(hù)設(shè)施完整、牢固，且有不準(zhǔn)到池上蓋板作業(yè)和巡檢的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定車間及工廠無組織、指揮、管理等過失。公司本著非生產(chǎn)事故按生產(chǎn)事故對待的原則，多角度汲取教訓(xùn)，采取了三項具體參措施。

　　一是對全公司各單位的地溝、隔油池系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，重點檢查這些部位的安全防護(hù)設(shè)施、安全附件等完好情況，全面消除不安全因素。

　　二是進(jìn)一步對公司各單位的相關(guān)管理制度、工藝規(guī)程、崗位操作法等進(jìn)行全面審核和完善。

　　三是對員工進(jìn)行安全行為、安全意識方面的教育，全面提高員工的安全防范意識和自我保護(hù)意識。