??引言（1） ?

??? 2003年6月19日7時57分，重慶三峽輪船股份有限公司所屬涪州10號客貨輪與涪陵江龍船務有限公司所屬江龍806號干/液貨輪，在重慶市涪陵區(qū)長江搬針沱水域發(fā)生碰撞。涪州10號輪當即翻沉，人員全部落水，12人生還，造成共有52人死亡和失蹤的重大水上交通事故。國務院黃菊副總理對該事故作了重要批示，組成了以原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長閃淳昌為組長，原全國總工會（簡稱全總）書記處書記紀明波，重慶市副市長吳家農(nóng)以及其他部委領導同志為副組長長的國務院“6.19”事故調(diào)查領導小組。筆者受全總派遣參加了事故調(diào)查。
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經(jīng)過（2）

??? 2003年6月19日6時30分，涪州10號輪由重慶市長壽區(qū)衛(wèi)東碼頭發(fā)航下駛（向下游方向行駛），約7時47分，?？刻A市碼頭后載客60人繼續(xù)下駛。開航時實際在船船員5人，低于最低安全配員8人的要求。其中，少1名輪機員，低于最低安全持證船員配員標準。另，開航時碼頭附近江面有中霧。同日5時23分，江龍806號貨輪從觀音沱發(fā)航空載上駛（向上游方向行駛）。

??? 約7時52分，涪州10號與涪港812輪使用甚高頻電話通話后會船。此時江面有濃霧，能見距離不足150m。但是，本應按內(nèi)河避碰規(guī)則停航的涪州10號，仍然在主航道南側(cè)占用上水航道采用雙中車（1000r/min）冒霧下駛。

??? 同時在同一航段航行中的江龍806輪也遇到能見距離不足150m的濃霧，盡管當時已經(jīng)從甚高頻電話中聽到涪州10輪動向，并在7時53分從雷達觀察到涪州10號輪沿上水航道航行。但在鳴放聲號未聽見應答，隨后又用甚高頻電話喊“下水船往北邊去一點”，也未聽見答的情況下，江龍806輪交未注意隨時可能出現(xiàn)的危險，繼續(xù)采用?？燔嚕?80r/min）用雷達助航冒霧上駛。

??? 接近7時57分，涪州10號突然從霧中看見江龍806號船首正對本船船著駛來時，兩船船首相距已經(jīng)僅約100m，船長劉萬忠立即用右舵轉(zhuǎn)向，車速未減。幾乎同時，江龍806號輪也在濃霧中看見涪州10號輪在本船正前方偏右處向右轉(zhuǎn)向，船長吳正勇即采取急倒車，但致使雙主機熄火，使船舶失去操縱性能。此時兩船已無法避免碰撞。

??? 7時57分許，江龍806船首左前部與涪州10號輪左舷駕駛室附近碰撞。涪州10號當即向右翻傾，船底朝天從江龍806號右舷票過后沉入江中。