一、事故發(fā)生單位情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝辉O立經(jīng)營情況。

　　盧英雄非法造紙廠位于任丘市石門橋鎮(zhèn)崔家莊村，前身為任丘市出岸鎮(zhèn)果園造紙廠，2005年在任丘市工商局登記注冊，取得個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，經(jīng)營場所位于任丘市出岸鎮(zhèn)出岸四村，組成形式為個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍為生產(chǎn)銷售包裝紙、衛(wèi)生紙，經(jīng)營者盧英雄曾兩次入獄。

　　2003年，盧英雄與崔家莊村村委會簽訂土地承包合同，承包該村菜地12畝，用于發(fā)展種植業(yè)或養(yǎng)殖業(yè)。2005年前，盧英雄在該地塊上養(yǎng)羊。2005年，盧英雄在上述地塊上自行建設廠房，并逐步將出岸鎮(zhèn)果園造紙廠的機器設備搬遷至石門橋鎮(zhèn)崔莊村，至2006年年底搬遷完畢。2007年1月，盧英雄向任丘市供電公司申請辦理任丘市出岸鎮(zhèn)果園造紙廠高壓用電變更（遷址）業(yè)務，經(jīng)供電公司核準，2007年5月，盧英雄在崔家莊村的新建紙廠接通了高壓工業(yè)用電。

　　2007年9月，盧英雄向任丘市工商局提交個體工商戶變更登記申請，經(jīng)核準，字號名稱由任丘市出岸鎮(zhèn)果園造紙廠變更為任丘市果園紙張銷售處，經(jīng)營范圍由生產(chǎn)、銷售包裝紙、衛(wèi)生紙變更為紙張銷售。2011年11月，任丘市果園紙張銷售處因未在規(guī)定時間內(nèi)參加2010年工商部門年度驗照，營業(yè)執(zhí)照被任丘市工商局依法吊銷，并在《滄州日報》上予以公告。

　　2007年9月至2011年12月，盧英雄在位于崔家莊村的新建紙廠一直在非法生產(chǎn)經(jīng)營紙張，對外先后自稱“任丘市石門橋鎮(zhèn)崔家莊村果園紙廠”、“任丘市果園紙廠”。其間，任丘市工商局、國土局對于該造紙廠的非法生產(chǎn)經(jīng)營、非法占地行為采取過行政處罰措施，但未能有效制止其非法生產(chǎn)經(jīng)營行為。

　　2011年12月8日，任丘市政府印發(fā)《關于關閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線的實施方案》，該造紙廠被列入“無任何審批手續(xù)的小造紙廠名單”。 2011年12月15日前后，石門橋鎮(zhèn)政府牽頭，任丘市環(huán)保、發(fā)改、工信、公安、工商、電力、水務、質(zhì)監(jiān)等部門配合，對該造紙廠采取了斷電措施。

　　該造紙廠斷電后至2014年4月，盧英雄陸續(xù)拆除了違反國家產(chǎn)業(yè)政策的1575、1092型紙機，保留了符合國家產(chǎn)業(yè)政策的2臺1880型紙機。其間，盧英雄及其弟盧三先后多次跑辦恢復供電事宜， 2012年2月28日，任丘市環(huán)保局制作了《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》，該意見表有任丘市環(huán)保局、工信局、發(fā)改局和任丘市政府四個意見欄，任丘市環(huán)保局、工信局、發(fā)改局三部門先后在意見欄內(nèi)加蓋公章，任丘市政府意見欄未蓋公章。

　　2014年5月中旬，盧英雄憑借上述《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》，在任丘市供電公司客戶服務中心通過了恢復用電審批。2014年5月25日，該造紙廠再次取得大工業(yè)用電，繼而繼續(xù)非法生產(chǎn)。

　　2014年7月15日，任丘市環(huán)保局在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)現(xiàn)關于該造紙廠非法生產(chǎn)的舉報，遂于7月16日上午，責成任丘市環(huán)保二中隊在石門橋鎮(zhèn)政府工作人員的配合下到該造紙廠對造紙設備進行了查封。盧英雄當天出差回來后，撕毀封條繼續(xù)進行生產(chǎn)，直至7月17日21時30分發(fā)生事故。

　　事故發(fā)生時，該造紙廠共有2條1880型紙機生產(chǎn)線，工人20余人，人員流動性大且不固定，年生產(chǎn)能力3萬噸。

　　（二）事故發(fā)生部位情況。

　　該造紙廠采用廢紙非脫墨工藝加工生產(chǎn)包裝紙，流程為：廢紙-打漿-洗磨-配漿-抄紙-烘干-成品。事故發(fā)生部位為該廠西北部打漿區(qū)最東側的紙漿池，該紙漿池直徑4.5米，深約3.9米，頂部蓋水泥樓板，留有長4米、寬0.6米的孔洞。事故發(fā)生時，該紙漿池內(nèi)有約2/3池深的紙漿、廢水混合物。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2014年7月17日19時左右，盧英雄安排打漿工鄭寶旺晚上上班打漿到第二天早晨。鄭寶旺向盧英雄解釋，從早晨7點工作到傍晚已經(jīng)干了一天，太累了，只能干到晚上12點。17日21時30分，盧英雄接到張云城的電話報告“鄭寶旺掉在紙漿池了，趕緊救人”后，立即跑到廠子西北部紙漿池附近，看到張云城正拿著拉閘桿往外拉紙漿池里的鄭寶旺。盧英雄想下到池里救人，張云城說別下去，趕緊搬梯子。盧英雄跑到庫房找到梯子，并喊上在車間里干活的工人劉明明、陳福慶搬著梯子一起到漿池救人。到了出事漿池之后，盧英雄把梯子順到漿池里，讓劉明明下去，自己拽著梯子。劉明明順著梯子下去后，左手拽著梯子，右手拽池子里的人，未能將池子里的人拽起，自己反而掉入池中。張云城隨即順著梯子下去救人，結果也掉入池中。盧英雄看到這種情況告訴工人“不要再下去救人！”，并撥打了“110”、“120”電話，隨后逃匿。

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　　2014年7月17日21時36分，任丘市公安局“110”指揮中心接到報警后，立即通知消防大隊、石門橋刑警中隊和石門橋鎮(zhèn)政府趕赴現(xiàn)場進行施救，同時石門橋鎮(zhèn)派出所協(xié)調(diào)警力出警。22時04分，2輛消防車、3輛救護車先后趕到事故現(xiàn)場開展救援。在外地的任丘市政府張新華市長接到事故報告后，電話指示市政府有關領導、石門橋鎮(zhèn)政府及有關部門，要不惜一切代價組織救援工作。任丘市政府常務副市長王吉堂帶領市政府辦、安監(jiān)、公安、環(huán)保等部門負責同志立即趕赴現(xiàn)場組織救援。23時許，鄭寶旺被打撈上來，送往任丘市法醫(yī)醫(yī)院搶救；7月18日零時20分左右，張云城、劉明明先后被打撈上來并送往任丘市法醫(yī)醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院診斷，3人來院前已死亡，死亡原因均為溺水。

　　三、事故原因及性質(zhì)

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　　事故發(fā)生部位無有效安全防護設施和安全警示標識，鄭寶旺超時作業(yè)，在身體極度疲勞狀態(tài)下，注意力不集中，不慎墜入含有較高濃度硫化氫的紙漿池中，中毒淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因。在未采取任何安全防護措施的情況下，盧英雄指揮工人盲目冒險施救，致使2名施救工人在下池救援過程中接連墜入池中死亡，造成事故擴大。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1、盧英雄非法造紙廠無視國家法律法規(guī)，長期非法進行生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　（1）該造紙廠非法建設廠房。未依法取得批準，非法占用農(nóng)用地建設廠房；2007年至2009年間，任丘市國土局兩次對其非法占地行為進行行政處罰，并要求盧英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他設施。盧英雄僅繳納了罰款，過后未停止生產(chǎn)。

　　（2）長期從事非法生產(chǎn)經(jīng)營活動。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次對其無照生產(chǎn)經(jīng)營行為進行行政處罰。盧英雄過后未向工商部門申請生產(chǎn)經(jīng)營執(zhí)照，也未停止生產(chǎn)。2014年5月違規(guī)恢復用電后，繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營。

　　（3）不具備安全生產(chǎn)條件。安全生產(chǎn)管理制度嚴重缺失，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未編制安全管理制度和安全操作規(guī)程；未建立隱患排查治理制度，未制定生產(chǎn)安全事故應急預案，未組織過任何應急演練；未配備安全管理人員，負責人不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對從業(yè)人員進行安全教育培訓；未在廠區(qū)設置任何警示標識和安全標志；未依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。

　　2、石門橋鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，“打非治違”工作不徹底。一是對轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對該造紙廠2007年至2011年12月期間非法生產(chǎn)行為失察；二是2013年12月，為該造紙廠出具具備供電條件的證明材料，并向任丘市政府請示為該造紙廠恢復供電；三是“打非治違”工作開展不力，對本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，未對2014年5月份已經(jīng)重新開始非法生產(chǎn)經(jīng)營的該造紙廠采取有效措施予以關閉取締。

　　3、任丘市政府有關部門未正確履行職責，對該造紙廠非法建設、長期非法生產(chǎn)經(jīng)營等問題監(jiān)管不到位。

　　（1）任丘市環(huán)保局在2011年12月份配合石門橋鎮(zhèn)政府對該造紙廠實施關閉取締行動中，未落實任丘市政府《關于關閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線的實施方案》中明確規(guī)定的環(huán)保部門依法“吊銷排污許可證”的工作要求；2012年2月，在明知該造紙廠無《營業(yè)執(zhí)照》非法生產(chǎn)的情況下，未履行打非治違職責，反而組織協(xié)調(diào)工信、發(fā)改部門共同對該造紙廠進行現(xiàn)場檢查，違背事實出具載有“該廠已全部拆除了違反國家產(chǎn)業(yè)政策的1575、1092型紙機，現(xiàn)有1880型紙機兩臺，產(chǎn)能規(guī)模符合國家政策，經(jīng)檢查已具備供電條件”等內(nèi)容的《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》，并首先在該意見表上簽署“同意供電”意見，加蓋公章；2014年1月，雖然糾正了2012年2月同意恢復供電的意見并報告任丘市政府，但未能收回向盧英雄提供的《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》原件，客觀上為該造紙廠恢復供電、非法生產(chǎn)經(jīng)營提供了便利。

　?。?）任丘市供電公司未正確落實2011年12月任丘市人民政府《關于關閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線的實施方案》中關于電力部門的職責要求，對該造紙廠僅采取了拆除引流線斷電措施，未撤銷其用電戶口；2014年5月，對該造紙廠申請恢復用電審核把關不嚴，致使該造紙廠在未取得有關部門批準的情況下取得工業(yè)用電，得以繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營。

　?。?）任丘市工商局石門橋鎮(zhèn)工商分局日常監(jiān)管工作不力，2014年5月至事故發(fā)生前，未發(fā)現(xiàn)該造紙廠的非法生產(chǎn)經(jīng)營行為。

　?。?）任丘市工信局在未認真核查該造紙廠實際狀況的情況下，無原則在《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》上加蓋公章，客觀上為該廠恢復供電、繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營提供了便利。

　　（5）任丘市發(fā)改局在未認真核查該造紙廠實際狀況的情況下，無原則在《任丘市果園紙廠恢復用電意見表》上加蓋公章，客觀上為該造紙廠恢復供電、繼續(xù)非法生產(chǎn)經(jīng)營提供了便利。

　　4、任丘市人民政府 “打非治違”工作不徹底。2011年12月對該造紙廠采取斷電措施后，未能有效督促市政府有關職能部門和石門橋鎮(zhèn)政府跟蹤檢查落實有關“打非治違”的工作要求；對有關職能部門和石門橋鎮(zhèn)政府未能及時有效打擊該造紙廠非法生產(chǎn)經(jīng)營行為的情況失察。

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　　這是一起因非法生產(chǎn)、超時作業(yè)、盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┮驯凰痉C關采取措施的責任人員。

　　盧英雄，非法造紙廠主要負責人，對事故發(fā)生負有主要責任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2014年8月6日被任丘市檢察院依法批準逮捕。