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定州天鷺新能源有限公司“3·20”淹溺事故調(diào)查報告

 2014年3月20日14時28分左右,定州天鷺新能源有限公司甲醇二車間涼水塔8#風(fēng)筒,發(fā)生一起淹溺事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失68萬元。
  事故發(fā)生后,河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、定州市人民政府、定州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
  依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),3月25日,定州市人民政府成立了由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市人社局等有關(guān)部門人員參加的“定州天鷺新能源有限公司‘3·20’淹溺事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組),邀請市人民檢察院派員參加,聘請有關(guān)專家參與,對事故展開全面調(diào)查。
  事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證,詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
  一、事故發(fā)生單位概況
  定州天鷺新能源有限公司。成立于2007年4月9日,注冊資金8000萬元,現(xiàn)有員工276人。公司類型:有限責(zé)任公司(臺港澳與境內(nèi)合資);法人代表:楊雪崗;營業(yè)執(zhí)照注冊號:130600400003919;經(jīng)營范圍:生產(chǎn)甲醇、液氧、雜醇油(安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年12月8日),銷售本公司生產(chǎn)的產(chǎn)品;易燃液體甲醇、雜戊醇、壓縮氣體及液化氧的批發(fā)。
  二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
  2014年3月20日上午,甲醇二車間8#涼水塔風(fēng)扇維修結(jié)束,于上午11時左右回裝到位。13時40分左右,甲醇二車間循環(huán)水崗位工張寧用對講機(jī)呼叫電工給8#風(fēng)扇接線。13時58分,電工康明、張潮輝,循環(huán)水工張寧來到?jīng)鏊敚得?、張潮輝到風(fēng)筒內(nèi)給風(fēng)機(jī)接線,張寧在旁監(jiān)護(hù)。14時22分,接線完畢,需要試車,康明、張潮輝下到循環(huán)水配電室送電,送電完畢后,電工通知張寧開車。張寧在塔頂啟動按鈕,電動機(jī)保護(hù)器跳閘。電工斷電檢查,未發(fā)現(xiàn)配電柜故障,電工通知張寧再試一次。張寧再次在塔頂啟動按鈕開車,電動機(jī)保護(hù)器再次跳閘。電工斷電后拉出配電柜抽屜確認(rèn)排除電器故障因素,懷疑涼水塔風(fēng)扇存在卡滯現(xiàn)象,然后通過對講機(jī)通知張寧檢查風(fēng)機(jī)扇葉。14時28分左右,電工康明用對講機(jī)呼叫張寧詢問檢查結(jié)果,沒有應(yīng)答,連續(xù)幾次呼叫,仍沒有應(yīng)答。康明走出配電室到?jīng)鏊喜榭?,張潮輝隨后也到外面查看??得鞯?jīng)鏊l(fā)現(xiàn)填料層有個大洞,懷疑張寧可能墜落,立即用對講機(jī)呼叫公輔崗位人員及其他人員在水池周圍和涼水塔頂尋找,14時40分左右,在循環(huán)水池東北角發(fā)現(xiàn)了張寧,遂即將張寧救起。同時撥打120急救電話,用救護(hù)車將張寧送往河北省第七醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效,16時30分河北省第七醫(yī)院確認(rèn)死亡,隨即公司將情況報定州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,定州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即安排相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場,并將事故情況上報省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和定州市人民政府。
 ?。ǘ┦鹿示仍^程。
  事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員采用氧氣蘇生器、心肺復(fù)蘇等急救手段對張寧實(shí)施急救并通知車間工程師萬祥榮,萬祥榮到現(xiàn)場后立即撥打120急救電話并第一時間通知安全部、公司領(lǐng)導(dǎo)。15時15分左右,救護(hù)車將張寧送往河北省第七醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效,16時30分河北省第七醫(yī)院確認(rèn)死亡。