2016年6月4日14時(shí)40分左右，四川省廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)自然人周丕強(qiáng)、周丕東（周丕強(qiáng)胞弟）所有的“川廣元客1008”船（自命名“雙龍?zhí)?span lang="EN-US">”）從白龍湖小三峽景區(qū)開往鹽井溪碼頭，當(dāng)航行至張家嘴水域時(shí)翻沉，造成15人死亡（事發(fā)時(shí)，船上共有18人，經(jīng)各方全力搜救，3人生還，1人因搶救無效死亡，14具遇難者遺體全部找到）。

事故發(fā)生后，中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理馬凱，國(guó)務(wù)委員王勇，國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊煥寧、副局長(zhǎng)孫華山，交通運(yùn)輸部部長(zhǎng)楊傳堂、副部長(zhǎng)何建中，省委書記王東明、省長(zhǎng)尹力、常務(wù)副省長(zhǎng)王寧、副省長(zhǎng)劉捷等領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示批示。要求抓緊搜救失蹤人員，查明事故原因，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，杜絕類似事故發(fā)生。6月4日晚，副省長(zhǎng)楊洪波率隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作。6月5日，國(guó)家安監(jiān)總局、交通運(yùn)輸部相關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，幫助指導(dǎo)事故救援和事故調(diào)查工作。

經(jīng)四川省人民政府批準(zhǔn)，成立了廣元市白龍湖游船翻沉事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），由省安全監(jiān)管局牽頭，監(jiān)察廳、公安廳、交通運(yùn)輸廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省旅游發(fā)展委、省總工會(huì)、省政府應(yīng)急辦和廣元市人民政府等有關(guān)方面組成，并聘請(qǐng)氣象、航運(yùn)等安全專家參加。

調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，緊緊圍繞“人、船、環(huán)境、管理”等關(guān)鍵要素，分析梳理社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，不斷充實(shí)加強(qiáng)調(diào)查力量，深入細(xì)致開展談話問詢和勘驗(yàn)測(cè)繪取證鑒定，科學(xué)分析論證。調(diào)查期間，先后調(diào)閱了大量船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的原始資料；對(duì)生還旅客及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和周邊目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證；調(diào)取附近金洞鄉(xiāng)氣象觀測(cè)站及利州區(qū)地方海事處自建的4個(gè)風(fēng)速風(fēng)向觀測(cè)點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行氣象數(shù)據(jù)分析；對(duì)沉船和鹽井溪碼頭的視頻監(jiān)控系統(tǒng)硬盤進(jìn)行司法鑒定；問詢事故相關(guān)人員70余名，取得筆錄100余份、書證材料300余份。調(diào)查組先后召開各類會(huì)議70余次，對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行反復(fù)研究論證，在此基礎(chǔ)上形成了調(diào)查報(bào)告，并組織專家進(jìn)行了論證?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故水域氣象情況

1．氣象觀測(cè)站（風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)）設(shè)置情況。在事故水域附近一共設(shè)置有5個(gè)氣象或者風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)站（點(diǎn)），分別是廣元市氣象局設(shè)置的金洞鄉(xiāng)氣象觀測(cè)站，廣元市利州區(qū)地方海事處自建的4個(gè)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)（1—4號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)，僅記錄每小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的最大風(fēng)值）。其中金洞鄉(xiāng)氣象觀測(cè)站距事故水域約3900米；1號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)距事故水域約600米，2號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)距事故水域約1600米，3號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)距離事故水域約1300米，4號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)距事故水域約2700米。

2．事故水域氣象信息情況。氣象資料顯示：事發(fā)前后，廣元市先后受一條自西北向東南方向移動(dòng)的多單體對(duì)流風(fēng)暴群天氣系統(tǒng)影響，出現(xiàn)了突發(fā)短時(shí)陣性大風(fēng)等強(qiáng)對(duì)流災(zāi)害性天氣，加之復(fù)雜地形影響，導(dǎo)致短時(shí)陣性大風(fēng)局地性很強(qiáng)。風(fēng)速在短時(shí)間內(nèi)急劇增強(qiáng)，最大瞬時(shí)風(fēng)速達(dá)33.5米/秒（對(duì)應(yīng)風(fēng)力等級(jí)為12級(jí)）；風(fēng)向南西南。附近氣象觀測(cè)站氣象資料顯示，事發(fā)時(shí)，白龍湖附近區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)了雷電、短時(shí)強(qiáng)降水、氣溫陡降等天氣現(xiàn)象。

（1）風(fēng)。

①氣象觀測(cè)站實(shí)測(cè)情況：從圖1、圖2可見，14時(shí)至15時(shí)，沿途5個(gè)氣象觀測(cè)站（風(fēng)速風(fēng)向觀測(cè)點(diǎn)）均出現(xiàn)了風(fēng)速陡增的情況；風(fēng)向的轉(zhuǎn)變受地形影響較大，無固定規(guī)律。其中，距事故發(fā)生地最近的1號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)（距事發(fā)地約600米），在14時(shí)至15時(shí)間測(cè)得的瞬時(shí)極大風(fēng)速由1小時(shí)前的5.1?米/秒陡增到33.5米/秒（12級(jí)），風(fēng)向南西南；金洞鄉(xiāng)站（直線距離約3900米）在14時(shí)至15時(shí)間測(cè)得的瞬時(shí)極大風(fēng)速由1小時(shí)前的3.2米/秒（13?時(shí)02分出現(xiàn)，風(fēng)力2級(jí)）陡增到17.5米/秒（14時(shí)52分出現(xiàn)，風(fēng)力8級(jí)），風(fēng)向東北。

圖1??金洞鄉(xiāng)站與海事1-4號(hào)測(cè)風(fēng)站風(fēng)速資料對(duì)比圖

圖2??金洞鄉(xiāng)站與海事1-4號(hào)測(cè)風(fēng)站風(fēng)向資料對(duì)比圖

②雷達(dá)數(shù)據(jù)分析情況。從廣元雷達(dá)站經(jīng)事故發(fā)生點(diǎn)的徑向方向所作的雷達(dá)反射率因子垂直剖面圖（見圖3）顯示，在14時(shí)38分47秒（事發(fā)臨近時(shí)刻），在事發(fā)地點(diǎn)西北方向5—20千米范圍內(nèi)為一強(qiáng)對(duì)流風(fēng)暴，大于40dBz強(qiáng)度的回波高度達(dá)到了9千米以上，到14時(shí)44分04秒，強(qiáng)對(duì)流風(fēng)暴移至事發(fā)地附近，且強(qiáng)回波中心快速下降；徑向速度圖（見圖4）表明，在事發(fā)地西北方向有大于等于20米/秒的徑向速度大風(fēng)核向事發(fā)地快速靠近，14時(shí)23分10秒距離湖面約700米高度事發(fā)地附近尚未探測(cè)到徑向風(fēng)速，14時(shí)33分44秒出現(xiàn)了4.8米/秒的徑向風(fēng)速，14時(shí)38分47秒徑向風(fēng)速仍然較?。?/span>為7.3米/秒），到14時(shí)44分04秒徑向風(fēng)速快速增大到26.8米/秒。由此可見，事發(fā)地點(diǎn)的大風(fēng)有很大的突發(fā)性，在短短的6分鐘內(nèi)，距事發(fā)地湖面約700米高度的徑向風(fēng)速由7.3米/秒快速增大到26.8米/秒，可以大致推斷地面大風(fēng)開始時(shí)間在14時(shí)38分到14時(shí)44分之間。

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圖3??廣元多普勒雷達(dá)反射率因子垂直剖面圖（“三角形”處為沉船位置）

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圖4? 6月4日廣元多普勒雷達(dá)0.5°仰角徑向速度圖（“圓圈”處為沉船位置）

③視頻監(jiān)控情況。海事部門在金洞碼頭設(shè)置的視頻觀測(cè)情況顯示：2016年6月4日14時(shí)19分53秒，開始起風(fēng)，攝像頭旁邊柳樹柳葉開始晃動(dòng)；35分56秒，風(fēng)速開始增大，柳枝開始晃動(dòng)；36分20秒，柳枝開始亂擺，攝像頭開始晃動(dòng)；37分08秒，柳樹樹干開始晃動(dòng)，攝像頭抖動(dòng)加?。?span lang="EN-US">40分25秒，開始下雨，柳樹樹干亂擺，攝像頭抖動(dòng)特別厲害；45分00秒，開始停電，失去信號(hào)。目擊者（事發(fā)時(shí)正在附近釣魚）拍的船舶在當(dāng)時(shí)的氣象條件下航行的視頻資料顯示：當(dāng)時(shí)湖面正在降雨并伴有雷電，形成了目測(cè)波高約1米的浪，能見度較差，船舶左右無規(guī)律搖擺，航行困難。

④目擊者描述情況。距離沉船點(diǎn)約800米的事故目擊者趙延培（三堆鎮(zhèn)飛鳳村村主任）描述，事發(fā)時(shí)湖面風(fēng)、雨、浪均很大。目擊者82歲的母親描述：“我活了80多歲還從未見過如此大風(fēng)、浪”。

（2）浪。據(jù)生還者（王明星、楊東）和現(xiàn)場(chǎng)目擊證人（馮均文，男，61歲，系事發(fā)水域右岸釣魚平臺(tái)經(jīng)營(yíng)者）陳述：約14?時(shí)40分時(shí)，風(fēng)速急劇增大，并形成了目測(cè)波高超過1米的浪。

（3）降雨。廣元市利州區(qū)大部分觀測(cè)站出現(xiàn)了小時(shí)雨量10毫米左右的陣雨天氣，其中距事故發(fā)生地最近（直線距離約3900米）的金洞鄉(xiāng)氣象觀測(cè)站在14時(shí)42分至15時(shí)的19分鐘內(nèi)測(cè)得的降雨量為9.4毫米，14時(shí)47分至52分間每分鐘降雨量為0.8—0.9毫米，降雨強(qiáng)度達(dá)到了短時(shí)強(qiáng)降水級(jí)別。

（4）氣溫。雷雨天氣導(dǎo)致氣溫陡降，金洞鄉(xiāng)站的氣溫從13時(shí)的30.6℃下降到15時(shí)的16.5℃，2小時(shí)降溫幅度達(dá)到14.1℃（見圖5）。

圖5? 2016年6月4日14時(shí)至16時(shí)氣象觀測(cè)資料

3．氣象預(yù)警信息發(fā)布情況。6月4日10時(shí)50分，廣元市氣象臺(tái)發(fā)布《短時(shí)臨近預(yù)報(bào)》（2016年第0002期）“據(jù)雷達(dá)觀測(cè)，目前在劍閣縣部分地方、朝天區(qū)和旺蒼縣北部有強(qiáng)回波生成并發(fā)展，請(qǐng)注意防范雷電等強(qiáng)對(duì)流天氣的影響”。11時(shí)26分發(fā)布《雷電黃色預(yù)警信號(hào)》（2016年第0022期）“目前在朝天、旺蒼北部以及劍閣部分地方已出現(xiàn)對(duì)流云團(tuán)，預(yù)計(jì)我市6小時(shí)內(nèi)上述地區(qū)可能發(fā)生雷電活動(dòng)，并伴有冰雹、陣性大風(fēng)等強(qiáng)對(duì)流天氣，請(qǐng)注意預(yù)防”。13時(shí)30分再次發(fā)布《短時(shí)臨近預(yù)報(bào)》（2016年第0003期）“據(jù)雷達(dá)觀測(cè)，目前在甘肅省文縣、四川省平武縣以及青川西北部有強(qiáng)回波生成并向東南方向移動(dòng)，預(yù)計(jì)未來2小時(shí)內(nèi)將影響我市，請(qǐng)注意防范雷電、短時(shí)陣性大風(fēng)、短時(shí)強(qiáng)降水以及冰雹等強(qiáng)對(duì)流天氣的影響”。14時(shí)10分將11時(shí)26分發(fā)布的《雷電黃色預(yù)警信號(hào)》（2016年第0022期）更新為《雷電橙色預(yù)警信號(hào)》（2016年第0023期）“目前在甘肅省文縣、四川省江油以及青川西北部有強(qiáng)回波生成并向東南方向移動(dòng)，預(yù)計(jì)我市青川、劍閣、朝天區(qū)、利州區(qū)、昭化區(qū)、蒼溪、旺蒼6小時(shí)內(nèi)可能發(fā)生雷電活動(dòng)，請(qǐng)注意防范雷電、短時(shí)陣性大風(fēng)、短時(shí)強(qiáng)降水以及冰雹等強(qiáng)對(duì)流天氣的影響”。

（二）事故水域航道水文情況

1．航道情況。白龍湖地處龍門山與摩天嶺兩大山脈交匯處低山峽谷地區(qū)，湖周山巒疊嶂、山勢(shì)陡峭，湖岸線曲折蜿蜒，峽谷眾多。1998年，寶珠寺電站建成蓄水后，形成了水域面積達(dá)62平方公里的庫區(qū)湖泊。事故航段地處廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)飛鳳村薛家梁湖心島彎曲航段，此航段四面環(huán)山，并處于上、下、左、右4個(gè)峽口的交匯處。根據(jù)航道資料顯示：白龍湖水域?yàn)閮?nèi)河C級(jí)航區(qū)，事發(fā)水域最小湖面寬度221米，最大湖面寬度500米，水深約65—70米，最小曲率半徑150米。

2．水文情況。據(jù)事故水域下游約6000米的寶珠寺水力發(fā)電廠提供的資料表明：2016年6月4日14時(shí)00分，水庫大壩水位為563.82米，出庫流量189立方米/秒，入庫流量272立方米/秒，3小時(shí)入庫流量409立方米/秒；15時(shí)00分水庫大壩水位563.80米，出庫流量410立方米/秒，入庫流量216立方米/秒。事故發(fā)生時(shí)段，庫區(qū)1小時(shí)壩前水位變幅為0.02米。

（三）船舶基本情況

1．船舶主要技術(shù)參數(shù)（2016年5月27日傾斜試驗(yàn)數(shù)據(jù)）。

船名：川廣元客1008?

船舶種類：客船???????

船舶識(shí)別號(hào): CN20007238406???

船檢登記號(hào)：2001D6100109

總噸位：13

船長(zhǎng)：13.00米

型寬：2.70米??

最大船寬（包括舷伸甲板）：3.20米

型深：0.90?米

滿載吃水：0.638?米

主機(jī)功率（雙機(jī)）：16.18千瓦×2

設(shè)計(jì)航速 ：12千米/小時(shí)

乘客定額：25人

船員：2人

核定航區(qū)：內(nèi)河C級(jí)

2．船舶設(shè)計(jì)、建造、設(shè)備變更及檢驗(yàn)情況。

（1）設(shè)計(jì)建造情況。“川廣元客1008”船由廣元市船舶設(shè)計(jì)室設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)載客人數(shù)25人，于2001年9月在廣元造船廠建造完工。廣元市船舶檢驗(yàn)局（前身為四川省船舶檢驗(yàn)處廣元檢驗(yàn)所）對(duì)設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行審查，并進(jìn)行了建造檢驗(yàn)，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（1999年）》規(guī)范要求，于2002年4月11日簽發(fā)了船舶檢驗(yàn)證書，核定乘客定額為25人。

（2）乘客定額變更情況。2008年，廣元市能通船舶設(shè)計(jì)有限公司出具了乘客定額變更相關(guān)圖紙資料，重新進(jìn)行了傾斜試驗(yàn)和穩(wěn)性計(jì)算，乘客定額增加到40人，符合《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（2004年）》要求。經(jīng)廣元市船舶檢驗(yàn)局審批，于2008年8月5日簽發(fā)了船舶檢驗(yàn)證書，核定乘客定額40人。

（3）最近一次簽注船舶檢驗(yàn)證書情況。2016年4月28日，廣元市利州區(qū)船舶檢驗(yàn)處對(duì)該船進(jìn)行了中間檢驗(yàn)，并簽注了船舶檢驗(yàn)證書，有效期至2017年4月30日。

（4）設(shè)備變更情況。根據(jù)交通運(yùn)輸部《關(guān)于公布“十二五期推進(jìn)全國(guó)內(nèi)河船型標(biāo)準(zhǔn)化工作實(shí)施方案”的公告》（2013年第50號(hào)）政策要求，該船于2016年初加裝了生活污水處理裝置（由無錫市堰橋電子電器設(shè)備廠生產(chǎn)的CSF-0.3船用生活污水粉碎消毒系統(tǒng)），更換了主機(jī)（由南昌柴油機(jī)廠生產(chǎn)的X2015BC-15高速船用柴油機(jī)，主機(jī)功率由13.97千瓦×2變更為16.18千瓦×2）。設(shè)備變更相關(guān)圖紙資料由廣元市錦龍船舶設(shè)計(jì)有限公司（乙級(jí)船舶設(shè)計(jì)資質(zhì)證書，證書編號(hào)：川船設(shè)資證CS2001號(hào)） 設(shè)計(jì)，經(jīng)廣元市船舶檢驗(yàn)局審批。由閬中市鑫盛船廠（資質(zhì)證書編號(hào)：川船廠資證SC33058號(hào)）施工。結(jié)合本次設(shè)備變更檢驗(yàn)，廣元市船舶檢驗(yàn)局及設(shè)計(jì)單位對(duì)該船重新實(shí)測(cè)了船舶主尺度，型寬由2.80米更正為2.70米，補(bǔ)充了竣工資料。由于增加了船舶自重（約1噸），2016年5月27日，閬中市鑫盛船廠及廣元市錦龍船舶設(shè)計(jì)有限公司再次進(jìn)行了船舶傾斜試驗(yàn)，校核了完整穩(wěn)性，重新核定乘客定額為25人。傾斜試驗(yàn)報(bào)告及相關(guān)計(jì)算資料于2016年5月28日經(jīng)廣元市船舶檢驗(yàn)局完成技術(shù)審查，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（2011年）》要求。

3．船舶穩(wěn)性復(fù)核計(jì)算。

調(diào)查組組織國(guó)內(nèi)船舶專家依據(jù)廣元市船舶檢驗(yàn)局提供的該船最新審批圖紙（圖號(hào)：GYJ2015KC003），對(duì)船舶穩(wěn)性進(jìn)行了計(jì)算分析：

（1）設(shè)計(jì)狀態(tài)完整穩(wěn)性復(fù)核。根據(jù)該船圖紙資料數(shù)據(jù)，調(diào)查組按照《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（2011年）》要求，采用中國(guó)船級(jí)社武漢規(guī)范研究所“船舶靜力學(xué)計(jì)算及穩(wěn)性衡準(zhǔn)系統(tǒng)”軟件計(jì)算復(fù)核，該船設(shè)計(jì)風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)在“滿載客貨出港、滿載客貨到港、滿載無貨到港、空載到港”四種典型裝載狀態(tài)下的數(shù)值均大于1，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（2011年）》對(duì)C級(jí)航區(qū)客船的要求。

表1“川廣元客1008”船風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)復(fù)校計(jì)算結(jié)果

（2）實(shí)際裝載狀態(tài)完整穩(wěn)性校核。調(diào)查組按照《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（2011年）》要求，采用中華人民共和國(guó)海事局“船舶安全性計(jì)算分析系統(tǒng)”對(duì)此載況完整穩(wěn)性進(jìn)行了計(jì)算。計(jì)算表明，實(shí)際裝載狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)大于1，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則（2011年）》對(duì)C級(jí)航區(qū)客船的要求。

表2“川廣元客1008”船事發(fā)時(shí)實(shí)際載客情況風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)復(fù)校計(jì)算結(jié)果

4．船舶登記情況。

“川廣元客1008”?船于2001年9月17日由周丕東向廣元市地方海事局（前身為：四川省廣元港航監(jiān)督局）申請(qǐng)船舶所有權(quán)、國(guó)籍登記，取得船舶所有權(quán)登記證書和船舶國(guó)籍證書（國(guó)籍證書有效期為五年，所有權(quán)證書長(zhǎng)期有效），船舶所有人為周丕東、周丕強(qiáng)（雙方各占50%），其中周丕東為法定代表人，所有人地址為廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)順江村四組。2003年8月8日、2008年10月9日、2013年10月9日周丕東三次向廣元市地方海事局申請(qǐng)船舶國(guó)籍證書換證，現(xiàn)有船舶國(guó)籍證書有效期至2018年10月8日。船舶所有權(quán)和國(guó)籍登記符合《中華人民共和國(guó)船舶登記條例》和《船舶登記工作規(guī)程》規(guī)定。

5．船舶營(yíng)運(yùn)情況。

“川廣元客1008”船經(jīng)營(yíng)人及船舶持有廣元市航務(wù)管理局核發(fā)的水路運(yùn)輸許可證和船舶營(yíng)業(yè)運(yùn)輸證，證書有效期均至2019年4月30日。船舶經(jīng)營(yíng)人投保了水路客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)，有效期至2017年4月28日。2016年4月27日，為推進(jìn)公司化運(yùn)營(yíng)，廣元市輪船股份合作總公司向廣元市航務(wù)管理局提出擬增加運(yùn)力的申請(qǐng)（申請(qǐng)中包含“川廣元客1008”船），廣元市航務(wù)管理局于2016年5月23日批復(fù)該公司，同意以光船租賃的方式增加客船運(yùn)力。

6．事故船舶現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。

交通運(yùn)輸部煙臺(tái)打撈局潛水員提供的《“川廣元客1008”船水下搜索情況》顯示：事故船舶正坐于湖底斜坡上，船艏高于船艉，艏部淤埋0.3米左右，艉部淤埋較大，主甲板在泥下0.8米左右?？团搩?nèi)舵輪完整，艙內(nèi)兩張長(zhǎng)約2米的沙發(fā)和一張麻將桌，均翻倒在地，客艙內(nèi)右后部散落了較多的板凳和多件救生衣等雜物，未發(fā)現(xiàn)其他大件物品，客艙周圍的玻璃窗戶破損嚴(yán)重。沉船船體未發(fā)現(xiàn)明顯破損。

（四）船員基本情況

1．駕駛員情況。周丕強(qiáng)，男，50歲，廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)順江村四組人。現(xiàn)持有《內(nèi)河船舶船員適任證書》《內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)合格證（客船）》《船員服務(wù)簿》三種證書、證件，擔(dān)任事故航次船舶駕駛員。

（1）持《內(nèi)河船舶船員適任證書》情況。2002年4月30日，周丕強(qiáng)經(jīng)考試合格后取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《船員職務(wù)適任證書》，等級(jí)職務(wù)為五等駕機(jī)員，航線為白龍湖。經(jīng)廣元市地方海事局2006年7月6日、2009年11月13日、2011年9月15日三次換證，現(xiàn)持有《內(nèi)河船舶船員適任證書》（證書編號(hào)為510802196611102895），等級(jí)職務(wù)為三類駕駛員，航線為白龍湖，有效期至2016年9月15日。

（2）持《內(nèi)河船舶船員特殊培訓(xùn)合格證（客船）》情況。2004年9月9日，周丕強(qiáng)經(jīng)考試合格后取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《內(nèi)河客船船員特殊培訓(xùn)合格證》，經(jīng)廣元市地方海事局2007年9月19日、2013年3月20日兩次換證，證書有效期至2018年2月20日。

（3）持《船員服務(wù)簿》情況。周丕強(qiáng)于2010年1月5日注冊(cè)取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《船員服務(wù)薄》，注冊(cè)號(hào)碼為510802196611102895，長(zhǎng)期有效。

周丕強(qiáng)所持船員證書有效，類別職務(wù)、航線適任。

2．水手情況。王型菊（系周丕強(qiáng)之妻），女，43歲，廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)順江村四組人，事故航次實(shí)際擔(dān)任水手工作。王型菊于2012年2月15日注冊(cè)取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《船員服務(wù)簿》，注冊(cè)號(hào)碼為510802197305211123，長(zhǎng)期有效。

3．船舶持《最低安全配員證書》情況。2005年10月11日，該船舶按規(guī)定取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《最低安全配員證書》，證書記載最低配備三類駕駛員1名、水手1名。經(jīng)廣元市地方海事局2008年10月13日、2013年10月9日兩次換證，證書有效期至2018年10月8日。按照《中華人民共和國(guó)最低安全配員規(guī)則》規(guī)定，該船舶在白龍湖水域可僅配三類駕駛員1名。該船舶事故航次實(shí)際配備三類駕駛員1名、水手1名，符合最低安全配員要求。

（五）事故時(shí)間、地點(diǎn)確認(rèn)

1．事故發(fā)生時(shí)間。根據(jù)生還者、目擊者的詢問筆錄，以及距事發(fā)地最近的目擊者報(bào)警時(shí)間推定：事故發(fā)生時(shí)間為2016年6月4日14時(shí)40分左右。

2．事故發(fā)生地點(diǎn)。根據(jù)生還者、目擊者的詢問筆錄以及對(duì)事故水域的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)，確定事故地點(diǎn)為白龍湖張家嘴水域，距薛家梁外側(cè)礁石約80米，至北面湖岸線最小距離約210米，至東面湖岸線最小距離約380米，距離鹽井溪碼頭約5300米。

（六）船舶航行情況

1．載客情況。根據(jù)事故救援情況和生還者詢問筆錄，事故航次包括船員在內(nèi)共載18人（2名船員，16名乘客），此載況未超過船舶核定滿載狀態(tài)（載客25人、船員2人）。乘員名單詳見表3。

表3 “川廣元客1008”客船事發(fā)時(shí)乘員名單

2．簽單發(fā)航情況。“川廣元客1008”船的《四川省客渡船舶簽單發(fā)航工作記錄表》記載顯示：船舶事故航次由廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局簽單員唐廣平簽單，簽單記錄為乘客8人。

3．船舶航路選擇情況。根據(jù)《中華人民共和國(guó)內(nèi)河避碰規(guī)則》第八條規(guī)定：“機(jī)動(dòng)船航行時(shí)，……在潮流河段、湖泊、水庫、平流區(qū)域，任何船舶應(yīng)當(dāng)盡可能沿本船右舷一側(cè)航道行駛。”事故水域?yàn)閹靺^(qū)航道，航行規(guī)則應(yīng)為沿本船右舷一側(cè)航道行駛。事故船舶在事發(fā)前選擇的下行航路符合要求。

4．船舶航速情況。事故船舶事故航次從鹽井溪碼頭航行至小三峽景區(qū)，上水航行時(shí)間約1小時(shí)30分鐘，航程約10300米，平均航速約6.87千米/小時(shí)。船舶從小三峽景區(qū)上峽口返途航行至事發(fā)點(diǎn)時(shí)，下水航行時(shí)間約40分鐘，航程約5300米，平均航速約7.91千米/小時(shí)，略高于上水速度。船舶上、下水航行速度正常，均未超過設(shè)計(jì)航速（12千米/小時(shí)）。

三、事故基本經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年6月4日12時(shí)30分左右，周丕強(qiáng)駕駛“川廣元客1008”船從白龍湖鹽井溪碼頭開航上行駛往小三峽景區(qū)。開航時(shí)，船上乘客和船員共計(jì)18人，天氣晴朗，微風(fēng)。

13時(shí)40分左右，船舶上行至小三峽景區(qū)水域。

14時(shí)00分左右，船舶在小三峽上峽口開始返航，下水航行駛往鹽井溪碼頭。

14時(shí)30分左右，湖面開始起風(fēng)并伴有小雨。乘客王明星在二層艙室內(nèi)關(guān)閉窗戶休息，其余人員均在一層艙室，關(guān)閉窗戶避雨。

14時(shí)40分左右，當(dāng)船舶航行至薛家梁凸嘴下游外側(cè)50-60米處，風(fēng)速急劇增大，形成了目測(cè)波高超過1米的浪。此時(shí)，船舶正處于彎曲航段，右舷橫向受強(qiáng)風(fēng)（與1號(hào)風(fēng)速風(fēng)向監(jiān)測(cè)點(diǎn)測(cè)得的南西南風(fēng)向吻合），并受大浪影響，產(chǎn)生橫搖。在風(fēng)和浪的共同作用下，船體開始往左舷傾斜、船艏進(jìn)水，船舶加速向左舷傾斜并迅速翻沉。

在船舶翻沉的過程中，王明星從二層艙室被甩出，楊東、秦歡、魏夢(mèng)菲（女）被進(jìn)入船艙內(nèi)的水壓從船艙門和窗戶推出艙外，其他人員隨船快速沉入湖底。王明星自己游至岸邊獲救；楊東、秦歡在自救的過程中被救援人員施救上岸；魏夢(mèng)菲（女）被救援人員救起，送醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故信息報(bào)告情況

6月4日14時(shí)47分，廣元市公安局110報(bào)警臺(tái)接到群眾報(bào)警：白龍湖一游船側(cè)翻。

15時(shí)10分，廣元市公安局指揮中心將事故情況報(bào)廣元市政府應(yīng)急辦、廣元市政府總值班室和廣元市委辦公室。

15時(shí)19分，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局負(fù)責(zé)人接到白龍湖鹽井溪碼頭值班人員電話，報(bào)告“川廣元客1008”船失聯(lián)。

15時(shí)30分，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局向廣元市政府總值班室報(bào)告：“川廣元客1008”客船翻沉，8人落水，1人被救援。利州區(qū)政府向廣元市政府總值班室報(bào)告：失蹤人數(shù)11人（其中，游客8人，船員2人，小孩1人）。市政府總值班室要求白龍湖管理局、利州區(qū)繼續(xù)核實(shí)。

15時(shí)48分，廣元市政府總值班室通過電話方式向省政府總值班室初步報(bào)告事故情況。

17時(shí)20分，廣元市安全監(jiān)管局書面向省安全監(jiān)管局值班室報(bào)告初步核實(shí)事故情況。

17時(shí)40分，廣元市政府總值班室向省政府總值班室書面報(bào)告事故情況。

18時(shí)50分，省安全監(jiān)管局向國(guó)家安全監(jiān)管總局值班室、省委值班室、省政府值班室報(bào)告事故情況。

19時(shí)13分，省政府值班室向國(guó)務(wù)院總值班室報(bào)告事故情況。

（三）事故搶險(xiǎn)救援情況

事故發(fā)生后，白龍湖周邊群眾自發(fā)組織船舶在事發(fā)水域開展搜救。利州區(qū)組織武警、消防等救援力量在沉船點(diǎn)及下游進(jìn)行高密度地毯式搜尋，成功搜救起王明星等4人，并立即送往醫(yī)院救治。

廣元市委、市政府立即啟動(dòng)突發(fā)重大事故Ⅱ級(jí)響應(yīng)，迅速成立了由市委書記、市長(zhǎng)任指揮長(zhǎng)的白龍湖沉船事故救援處置指揮部，調(diào)動(dòng)各方力量全力投入搶險(xiǎn)救援工作。

接到事故報(bào)告后，省政府楊洪波副省長(zhǎng)和省安全監(jiān)管局、交通運(yùn)輸廳、省政府應(yīng)急辦負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)幫助廣元市委、市政府進(jìn)行應(yīng)急處置，積極協(xié)調(diào)省內(nèi)外救援力量參與搶險(xiǎn)救援。

6月4日晚，中國(guó)藍(lán)天救援隊(duì)、重慶中山救援搶險(xiǎn)隊(duì)、江油太白救援隊(duì)、南充騰達(dá)水下作業(yè)公司等專業(yè)救援隊(duì)伍90余人陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展搜救工作。

6月5日至7日，交通運(yùn)輸部救助打撈局及煙臺(tái)打撈局、廣州打撈局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)救援人員40余人陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展搜救工作。

6月5日，救援隊(duì)采用強(qiáng)磁和水下圖傳系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)失事船體的欄桿、甲板和防撞輪胎，確定了沉船的位置。

6月6日，打撈遇難者1人，經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員趙斌；水下救援機(jī)器人運(yùn)抵現(xiàn)場(chǎng)，開始下水搜救。

6月7日，打撈遇難者2人，經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員周密（女）、王型菊（女）。

6月8日，機(jī)器人探測(cè)發(fā)現(xiàn)沉船周邊有3具尸體。

6月9日，打撈遇難者6人，經(jīng)確認(rèn)是失蹤人員魏佳佳（女）、趙其萱（女）、胡藝（女）、周林、余敏（女）、楊詩雨（女）。

6月10日，打撈遇難者3人。經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員龐春毅（女）、秦詩涵（女）、陳玲（女）。

6月11日，打撈遇難者1人。經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員胡大國(guó)。

6月12日，打撈遇難者1人。經(jīng)確認(rèn)為失蹤人員周丕強(qiáng)。至此，14名失蹤人員已全部找到，經(jīng)確認(rèn)，全部溺水死亡。

此次事故共造成3人受傷，15人死亡；船舶沉沒；直接經(jīng)濟(jì)損失1106萬元。

（四）事故善后處置情況

事故發(fā)生后，廣元市及時(shí)組織呼吸、心血管、急診等醫(yī)療專家和護(hù)理骨干、心理醫(yī)生組成醫(yī)療隊(duì)伍，全力救治獲救人員；安排心理醫(yī)生對(duì)獲救人員進(jìn)行心理干預(yù)治療，開展心理撫慰；6月12日，3名獲救人員通過醫(yī)療專家組評(píng)估，全部出院。利州區(qū)妥善制定善后處置方案，開展家屬安撫及善后工作，為每個(gè)家庭派駐一個(gè)工作組，加強(qiáng)與家屬的溝通交流，搞好教育引導(dǎo)，疏解思想情緒，提供人文關(guān)懷。充分尊重家屬意愿、民俗民風(fēng)，殯儀館妥善保存、及時(shí)處理罹難人員遺體。15名罹難者遺體全部火化并已安葬。保險(xiǎn)公司已依法對(duì)傷亡人員進(jìn)行了賠付；利州區(qū)政府向遇難人員發(fā)放了撫恤金。

四、船舶翻沉原因和相關(guān)情況

調(diào)查組認(rèn)定：此次事故是一起由突發(fā)局地強(qiáng)對(duì)流天氣帶來的強(qiáng)風(fēng)驟雨并伴大浪導(dǎo)致的重大沉船事故。事故發(fā)生時(shí)，廣元地區(qū)受高空下滑冷槽和地面弱冷空氣的入侵，加之低空增溫增濕，生成了強(qiáng)對(duì)流風(fēng)暴，并逐漸發(fā)展為多單體風(fēng)暴群，導(dǎo)致白龍湖庫區(qū)附近出現(xiàn)了突發(fā)短時(shí)陣性大風(fēng)災(zāi)害性天氣。據(jù)廣元多普勒雷達(dá)0.5度仰角徑向速度圖表明：14時(shí)23分10秒距離湖面約700米高度事發(fā)地附近尚未探測(cè)到徑向風(fēng)速，14時(shí)33分44秒徑向風(fēng)速為4.8米/秒，14時(shí)38分47秒徑向風(fēng)速為7.3米/秒，14時(shí)44分04秒徑向風(fēng)速快速增大到26.8?米/秒。金洞碼頭視頻監(jiān)控資料顯示：從14時(shí)36分柳枝開始擺動(dòng)到14時(shí)40分樹干急劇擺動(dòng)，時(shí)間僅為4分鐘左右。同時(shí)，事發(fā)地（白龍湖張家嘴水域）的特殊峽谷地形產(chǎn)生的狹管效應(yīng)及水陸摩擦系數(shù)的差異，使得該區(qū)域風(fēng)力持續(xù)增強(qiáng)，最大瞬時(shí)風(fēng)速達(dá)33.5米/秒（12級(jí)）。由此可見：事故發(fā)生時(shí)，事發(fā)水域，風(fēng)力增強(qiáng)速度極快。“川廣元客1008”?船從鹽井溪碼頭出發(fā)及從小三峽上峽口開始返航時(shí)，天氣晴朗。返航途中天色變暗，約14時(shí)30分，航行至張家嘴水域時(shí)，開始起風(fēng)并伴有小雨。14時(shí)38分左右，風(fēng)力開始加大時(shí)，“川廣元客1008”船已經(jīng)航行至張家嘴水域薛家梁航段，受南西南風(fēng)（吹開風(fēng)）的影響，無法在右舷一側(cè)尋找靠泊點(diǎn)，船舶沿原航路繼續(xù)航行，并于14時(shí)40分左右（14時(shí)38分至44分間風(fēng)力陡增過程中）行駛到受極端陣性大風(fēng)影響的事發(fā)水域。

調(diào)查組還查明：“川廣元客1008”船抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。調(diào)查組依據(jù)《內(nèi)河船舶法定檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)則》（2011）的要求，使用《船舶安全性計(jì)算分析系統(tǒng)》，對(duì)事故船舶可承受的最大正橫風(fēng)風(fēng)力大小進(jìn)行了核算。船舶在不考慮波浪影響無橫搖的情況下，受正橫風(fēng)風(fēng)速為22.15米/秒時(shí)（對(duì)應(yīng)風(fēng)力為9級(jí)），風(fēng)壓傾側(cè)力矩將大于該船舶的復(fù)原力矩，該船舶即會(huì)發(fā)生傾覆。如果受波浪、操舵轉(zhuǎn)向等因素共同影響，船舶橫搖達(dá)到橫搖角（約14.3度），正橫風(fēng)風(fēng)速為9.6米/秒時(shí)（對(duì)應(yīng)風(fēng)力為5級(jí)），風(fēng)壓傾側(cè)力矩將大于該船舶的復(fù)原力矩，該船舶即會(huì)發(fā)生傾覆。事發(fā)水域當(dāng)日的最大瞬時(shí)風(fēng)速為33.5米/秒，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該船舶能夠抵御的受正橫風(fēng)（風(fēng)速為22.15米/秒）時(shí)的理論傾覆值，而且事發(fā)時(shí)，該水域還出現(xiàn)了目測(cè)波高約1米的大浪，船舶的抗風(fēng)能力無法克服從右舷吹來的強(qiáng)風(fēng)和大浪的共同作用力，船舶向左傾斜，并迅速翻沉。

五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的日常管理問題

調(diào)查組在延伸調(diào)查中，還檢查出船主（船員）、相關(guān)企業(yè)、地方政府及相關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下問題：

（一）“川廣元客1008”船船主（船員）周丕強(qiáng)未按照規(guī)定嚴(yán)格要求乘客穿戴好救生衣，將無關(guān)人員（兒子周林）帶上船舶。

（二）簽單發(fā)航等有關(guān)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局未按規(guī)定對(duì)白龍湖鹽井溪碼頭簽單人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核；未指導(dǎo)、組織白龍湖游船經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行自然災(zāi)害、安全事故應(yīng)急訓(xùn)練。白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭工作人員未按照規(guī)定到船艙清點(diǎn)核實(shí)人數(shù)，未及時(shí)糾正游客沒有穿戴救生衣的行為。

（三）氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制不健全。對(duì)接收到的氣象預(yù)警信息，廣元市、利州區(qū)相關(guān)部門未建立健全氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制。

（四）預(yù)警設(shè)施管理不到位。白龍湖海事所對(duì)白龍湖上船舶的船載視頻監(jiān)控和風(fēng)力測(cè)報(bào)系統(tǒng)管理不到位。

（五）違規(guī)簽訂船舶掛靠協(xié)議。四川省廣元市輪船股份合作總公司違規(guī)與“川廣元客1008”船船主周丕強(qiáng)簽訂船舶掛靠協(xié)議，收取船舶管理費(fèi)用。

六、對(duì)有關(guān)人員及單位的處理建議

此次事故造成重大人員傷亡，社會(huì)影響惡劣。調(diào)查組在進(jìn)一步深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，船主（駕駛員）、相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門和地方黨委政府及其相關(guān)部門在日常管理中存在一些問題，提出了對(duì)有關(guān)人員和單位的處理建議：

1．周丕強(qiáng)，“川廣元客1008”船船主（駕駛員）。未嚴(yán)格要求乘客穿戴好救生衣；將無關(guān)人員（兒子周林）帶上船舶。鑒于其在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

2．唐廣平，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭聘用人員。未按規(guī)定履行簽單發(fā)航的工作職責(zé)，未上船清點(diǎn)人數(shù)和督促乘客穿戴好救生衣。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議解除勞動(dòng)合同關(guān)系。

3．李元泉，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭聘用人員。未按規(guī)定履行簽單發(fā)航的工作職責(zé)，未上船清點(diǎn)人數(shù)和督促乘客穿戴好救生衣。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議解除勞動(dòng)合同關(guān)系。

4．任穎，中共黨員，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局產(chǎn)業(yè)發(fā)展科副科長(zhǎng)，主持工作，負(fù)責(zé)鹽井溪碼頭簽單發(fā)航及景區(qū)安全管理等工作。疏于對(duì)鹽井溪碼頭簽單發(fā)航工作的管理，未按規(guī)定對(duì)白龍湖鹽井溪碼頭新進(jìn)簽單人員李元泉等進(jìn)行培訓(xùn)、考核，未按規(guī)定指導(dǎo)白龍湖游船經(jīng)營(yíng)者開展自然災(zāi)害、安全事故應(yīng)急訓(xùn)練。對(duì)上述問題負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

5．張玉瓊，中共黨員，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局黨組成員、副局長(zhǎng)，分管產(chǎn)業(yè)發(fā)展科、規(guī)劃科、政策法規(guī)科等。對(duì)鹽井溪碼頭簽單人員和簽單工作監(jiān)督管理不到位，未按規(guī)定安排對(duì)新進(jìn)簽單人員培訓(xùn)、考核，對(duì)簽單人員不按規(guī)定簽單發(fā)航等問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

6．李浩生，中共黨員，廣元市白龍湖風(fēng)景名勝區(qū)管理局黨組書記、局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全面工作。對(duì)鹽井溪碼頭安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定不落實(shí)的問題失察；未組織建立本單位氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予書面誡勉。

7．范子紅，中共黨員，廣元市利州區(qū)湖泊管理局局長(zhǎng)。未落實(shí)安全生產(chǎn)工作責(zé)任制；未指導(dǎo)白龍湖游船經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行自然災(zāi)害、安全事故應(yīng)急訓(xùn)練；未建立協(xié)作機(jī)制，未協(xié)助相關(guān)部門對(duì)白龍湖水上交通安全開展執(zhí)法活動(dòng)；未組織建立本單位氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

8．何國(guó)寧，廣元市利州區(qū)地方海事處白龍湖海事所所長(zhǎng)。疏于對(duì)轄區(qū)游船的日常安全監(jiān)督；未按規(guī)定采取有效措施督促整改鹽井溪碼頭簽單發(fā)航存在的問題；未按規(guī)定利用船載視頻監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)游船進(jìn)行監(jiān)控；未按規(guī)定使用白龍湖風(fēng)力測(cè)報(bào)系統(tǒng)。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議由司法機(jī)關(guān)對(duì)其是否涉嫌犯罪進(jìn)行調(diào)查處理。

9．佟顯輝，中共黨員，廣元市利州區(qū)地方海事處海事股股長(zhǎng)。未按規(guī)定利用船載、碼頭有線視頻監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)游船日常生產(chǎn)活動(dòng)實(shí)施有效監(jiān)管；對(duì)鹽井溪碼頭簽單發(fā)航監(jiān)督指導(dǎo)不力。對(duì)上述問題負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

10．廖祥權(quán)，中共黨員，廣元市利州區(qū)地方海事處支部委員，分管海事股和白龍湖海事所。對(duì)鹽井溪碼頭簽單發(fā)航監(jiān)督指導(dǎo)不力；對(duì)海事股、白龍湖海事所水上交通安全日常監(jiān)管工作中存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

11．趙震，中共黨員，2015年10月至2016年8月任廣元市利州區(qū)地方海事處處長(zhǎng)。對(duì)分管支部委員、海事股、白龍湖海事所存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

12．周曉輝，中共黨員，廣元市利州區(qū)交通運(yùn)輸局黨組成員、副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)水路運(yùn)輸和安全管理，分管廣元市利州區(qū)地方海事處。對(duì)白龍湖利州區(qū)段水上交通安全檢查不到位；對(duì)廣元市利州區(qū)地方海事處水上交通安全監(jiān)督管理工作監(jiān)督指導(dǎo)不到位，對(duì)該處存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

13．樊中貴，中共黨員，廣元市利州區(qū)委辦公室副主任，2014年3月至2016年9月任廣元市利州區(qū)交通運(yùn)輸局黨組書記、局長(zhǎng)。對(duì)白龍湖利州區(qū)段水上交通安全檢查不到位；對(duì)分管副局長(zhǎng)、廣元市利州區(qū)地方海事處未認(rèn)真履行職的問題失察；未組織建立本單位氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

14．魏瑞風(fēng)，中共黨員，廣元市利州區(qū)人民政府應(yīng)急辦工作人員，負(fù)責(zé)氣象預(yù)警信號(hào)的傳遞工作。對(duì)氣象信息管理存在疏漏。對(duì)上述問題負(fù)有直接責(zé)任，建議給予書面誡勉。

15．張?zhí)旖?，中共黨員，廣元市利州區(qū)人民政府辦公室副主任、應(yīng)急辦主任。未及時(shí)安排人員對(duì)應(yīng)急信息平臺(tái)傳遞對(duì)象進(jìn)行更新；未按規(guī)定對(duì)收到的氣象預(yù)警信息進(jìn)行處置。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

16．伍程毅，中共黨員，廣元市地方海事局海事科科長(zhǎng)。對(duì)廣元市利州區(qū)地方海事處水上交通安全管理工作監(jiān)督指導(dǎo)不力；對(duì)鹽井溪碼頭簽單發(fā)航監(jiān)督指導(dǎo)不力。對(duì)上述問題負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。

17．吳川敏，中共黨員，廣元市地方海事局副局長(zhǎng)，分管海事科。對(duì)海事科和廣元市利州區(qū)海事處水上交通安全管理工作中存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

18．楊映剛，中共黨員，廣元市地方海事局黨支部書記、局長(zhǎng)。對(duì)分管副局長(zhǎng)、海事科及廣元市利州區(qū)地方海事處未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察；未組織建立本單位氣象預(yù)警信息傳遞機(jī)制。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

19．向坤道，中共黨員，廣元市利州區(qū)委辦公室主任，2011年11月至2016年8月任廣元市利州區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長(zhǎng)，分管廣元市利州區(qū)交通運(yùn)輸局。對(duì)廣元市利州區(qū)交通運(yùn)輸局及區(qū)地方海事處指導(dǎo)監(jiān)督不到位，對(duì)其在白龍湖水上交通安全管理中存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予書面誡勉。

20．辛俊，中共黨員，廣元市朝天區(qū)人民政府副區(qū)長(zhǎng)，2014年11月至2016年8月任廣元市利州區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長(zhǎng)，分管廣元市利州區(qū)湖泊管理局。對(duì)廣元市利州區(qū)湖泊管理局指導(dǎo)監(jiān)督不到位，對(duì)其在白龍湖景區(qū)水上交通安全管理中存在的問題失察。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予書面誡勉。

21．楊曉林，中共黨員，廣元市利州區(qū)人民政府副區(qū)長(zhǎng)、公安局長(zhǎng)，分管區(qū)應(yīng)急辦等。對(duì)區(qū)應(yīng)急辦監(jiān)督指導(dǎo)不到位，未督促其及時(shí)更新預(yù)警信息的發(fā)布名單。對(duì)上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予書面誡勉。

22．責(zé)成廣元市利州區(qū)人民政府向廣元市人民政府寫出書面檢查，責(zé)成廣元市人民政府向省人民政府寫出書面檢查。

23．四川省廣元市輪船股份合作總公司。與“川廣元客1008”?船舶船主違法簽訂《船舶掛靠管理協(xié)議》。鑒于截至事故發(fā)生當(dāng)日，廣元市輪船股份合作總公司尚未按照批復(fù)要求簽訂光船租賃協(xié)議，未申請(qǐng)辦理光船租賃登記證明書，未完善相關(guān)營(yíng)運(yùn)手續(xù)，尚未形成實(shí)質(zhì)性的光船租賃關(guān)系，建議廣元市交通運(yùn)輸部門依法對(duì)其違法行為給予行政處罰。

七、防范和整改措施建議

為深刻總結(jié)吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全紅線意識(shí)和底線思維，進(jìn)一步明確安全職責(zé)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，提升安全管理水平，加強(qiáng)水上交通安全生產(chǎn)工作，提出以下建議：

（一）進(jìn)一步明晰相關(guān)涉水部門職責(zé)。貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)內(nèi)河交通安全管理?xiàng)l例》，健全水上交通安全管理責(zé)任體系，進(jìn)一步厘清各級(jí)政府及交通運(yùn)輸、海事、水利、農(nóng)業(yè)、住建、旅游、體育、公安、安全監(jiān)管等各涉水部門水上交通安全職責(zé)，進(jìn)一步明確通航水域和非通航水域安全監(jiān)管主體，劃清職責(zé)邊界，推動(dòng)縣、鄉(xiāng)政府和相關(guān)涉水部門安全監(jiān)管責(zé)任切實(shí)落實(shí)到位。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)水上安全風(fēng)險(xiǎn)管控。結(jié)合水上交通安全風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域性特點(diǎn)和“三重一關(guān)鍵”（即重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)區(qū)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)），進(jìn)一步排查通航水域主要風(fēng)險(xiǎn)源，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源種類、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、可能產(chǎn)生的后果等進(jìn)行分析評(píng)估，建立區(qū)域主要風(fēng)險(xiǎn)源排查數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫的錄入、跟蹤及更新工作，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)源動(dòng)態(tài)管理。按照“人、船、環(huán)境、管理”等水上交通安全管理因素，制定針對(duì)性強(qiáng)的管控措施。針對(duì)天氣異常多變、水位突變頻繁等特殊航道區(qū)域，科學(xué)論證、合理規(guī)劃，調(diào)整船舶發(fā)航、?？看a頭（點(diǎn)）及航行線路，確保船舶航行安全。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)惡劣天氣監(jiān)測(cè)預(yù)警及信息傳遞。針對(duì)中小尺度強(qiáng)對(duì)流天氣強(qiáng)度大、突發(fā)性強(qiáng)、致災(zāi)重等特點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)站網(wǎng)建設(shè)，強(qiáng)化科技支撐能力，不斷提高惡劣天氣監(jiān)測(cè)預(yù)警水平。建立健全大風(fēng)、大霧、暴雨等惡劣天氣和雨情、水情等信息共享及預(yù)報(bào)預(yù)警、信息傳遞機(jī)制，強(qiáng)化短時(shí)臨近預(yù)警信息的快速發(fā)布，通過廣播電臺(tái)、手機(jī)短信等各種手段和各相關(guān)部門、社會(huì)的信息傳播資源及時(shí)傳遞各類監(jiān)測(cè)預(yù)警信息，著力解決預(yù)警信息傳遞“最后一公里”問題，確保航行船舶、船員及時(shí)獲取監(jiān)測(cè)預(yù)警信息。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)船舶動(dòng)態(tài)監(jiān)管和應(yīng)急救援能力建設(shè)。大力推進(jìn)水上交通管理動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化北斗衛(wèi)星定位系統(tǒng)在水上交通安全監(jiān)管工作中的應(yīng)用，特別是在偏遠(yuǎn)山區(qū)河流、湖泊的推廣應(yīng)用，及時(shí)有效地指揮船舶航行、作業(yè)和避險(xiǎn)，提升船舶遇險(xiǎn)時(shí)的搜索營(yíng)救時(shí)效。增加設(shè)置應(yīng)急搜救站點(diǎn)，配備結(jié)構(gòu)合理、性能高效的救援裝備，強(qiáng)化救援隊(duì)伍建設(shè)，提高應(yīng)急反應(yīng)能力。建立完善應(yīng)急救援協(xié)調(diào)聯(lián)系機(jī)制，開展多層次、多類別應(yīng)急演練。加強(qiáng)重點(diǎn)船舶、重點(diǎn)水域、重點(diǎn)時(shí)段的值班值守。

（五）進(jìn)一步加大安全宣傳教育力度。大力加強(qiáng)水上交通安全宣傳工作，通過網(wǎng)絡(luò)、微信、微博等新媒體以及宣傳單、標(biāo)語、標(biāo)牌等方式，廣泛宣傳水上交通安全知識(shí)和應(yīng)急常識(shí)，有效提升人民群眾水上交通出行的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和避險(xiǎn)自救能力。加快船員培訓(xùn)和船員考試基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)水上交通從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急處置技能培訓(xùn)，推動(dòng)宣教活動(dòng)常態(tài)化，進(jìn)一步強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)和安全技能。

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廣元市白龍湖游船翻沉事故調(diào)查組