2017年3月20日上午11時(shí)許，7名工人在東莞松山湖高新區(qū)編號(hào)B05044燈柱旁進(jìn)行管線施工，其中施工隊(duì)長周志君在電纜溝內(nèi)進(jìn)行放線作業(yè)時(shí)發(fā)生淹溺，經(jīng)搶救無效后當(dāng)場(chǎng)死亡。2017年3月21日，東莞市人民政府成立了由松山湖管委會(huì)、松山湖安監(jiān)分局、松山湖管委會(huì)辦公室、松山湖監(jiān)察審計(jì)局、松山湖公安分局、松山湖群團(tuán)工作局、中國電信股份有限公司東莞分公司等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志參加的松山湖（生態(tài)園）“3·20”一般淹溺事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)東莞市第一市區(qū)人民檢察院韓梓東同志（反瀆職侵權(quán)局局長）、姚敏儀（反瀆職侵權(quán)局科員）參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。
一、基本情況
東莞市尚孺通信科技有限公司，法定代表人駱國棟，2015年1月成立，地址東莞市南城區(qū)水濂山社區(qū)瓜田嶺新村4號(hào)，經(jīng)營范圍：銷售通信器材及配件；通信技術(shù)研發(fā)、轉(zhuǎn)讓、咨詢服務(wù)；通信工程施工及維護(hù)。（依法經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。松山湖管委會(huì)機(jī)房至萬科機(jī)房光纜新建工程，項(xiàng)目總投資90971.75元（材料費(fèi)40069.17元、施工費(fèi)35232.03元、其它費(fèi)15670.55元）。該項(xiàng)目于2017年3月出版設(shè)計(jì)圖紙，事發(fā)前設(shè)計(jì)圖紙尚未會(huì)審，未批準(zhǔn)開工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援和善后處置工作情況
2017年3月20日11時(shí)左右，項(xiàng)目施工單位尚孺公司施工隊(duì)隊(duì)長周志君（男，漢族，35歲，籍貫湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)深莊村第一村民組）帶領(lǐng)李選舉（男，漢族，37歲，戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)聯(lián)安村第六村民組）、傅小輝（男，35歲，戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)十里村河山二組17號(hào)）、龍?jiān)榔剑校?9歲，戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)深莊村第一村民組10號(hào)）、鄧豐收、冷迪軍、莫耀彩等6人開始在東莞市松山湖高新區(qū)編號(hào)B05044燈柱旁進(jìn)行管線施工。施工現(xiàn)場(chǎng)安排2人在電纜溝的北端口放線，3人在電纜溝的南端口準(zhǔn)備接應(yīng)，周志君和傅小輝2人從北端井蓋口下到電纜溝，計(jì)劃把光纖從北端拉到南端，行進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)電纜溝內(nèi)有水，越往前面走水位越深，放不過去，于是周志君就讓傅小輝在原地等一下，他自己返回從北端井口出來，來到南端井口重新下到電纜溝內(nèi)，將安全繩綁在身上，開始朝北端井口方向潛水下去。李選舉和莫耀彩兩人在南端的電纜溝內(nèi)等了幾分鐘后看到?jīng)]什么動(dòng)靜，于是李選舉從南端電纜溝內(nèi)爬上來走到北端井口問傅小輝與周志君接上頭沒有，傅小輝說沒看到，李選舉意識(shí)到可能出問題了，立即叫上北端在地面放線的兩人一起跑到南端拉繩子，把周志君拉出來，拉出來時(shí)周志君已沒有呼吸，李選舉立即撥打了120電話。打完電話之后幾名施工隊(duì)員進(jìn)行簡單的搶救，準(zhǔn)備用施工車輛送周志君去醫(yī)院，車輛剛啟動(dòng)，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，隨后把周志君從施工車輛上抬下來平放在地上，醫(yī)生立即進(jìn)行搶救，大約搶救了一個(gè)小時(shí)，醫(yī)生宣布搶救無效。
2017年3月24日上午，東莞市尚孺通信科技有限公司（以下簡稱尚孺公司）與周志君家屬達(dá)成共識(shí)。在律師見證下，簽定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償協(xié)議，手續(xù)完成后由死者家屬完成火化程序，尚孺公司隨后付清了相關(guān)補(bǔ)償款。3月24日下午，尚孺公司安排2輛車送家屬返回湖南老家。
三、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡。死者周志君，男，漢族，35歲，戶籍湖南省安化縣梅城鎮(zhèn)深莊村第一村民組，尚孺公司現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)長兼現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員；事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失136萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）調(diào)查情況
1、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。接到事故報(bào)告后，松山湖安監(jiān)分局執(zhí)法人員
迅速到達(dá)事故發(fā)生地進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)北端口有未放完的線纜架，南端口有一臺(tái)拉線機(jī)；公安人員已控制現(xiàn)場(chǎng)，刑事警察正在進(jìn)行刑事勘察，測(cè)得管道水深1.55米，并現(xiàn)場(chǎng)對(duì)管道內(nèi)部氣體和水質(zhì)進(jìn)行取樣。
2、詢問情況。事故發(fā)生后，調(diào)查組人員對(duì)跟周志君同時(shí)下水的傅小輝，南端口接應(yīng)人員龍躍平、李選舉，尚孺公司總經(jīng)理趙輝、項(xiàng)目經(jīng)理譚小剛等人分別做了詢問筆錄。在李選舉的筆錄中得知周志君以前施工曾經(jīng)潛水通過此段。
3、其它取證情況。一、東莞市大嶺山人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》顯示，死者死亡原因?yàn)槟缢?；二、調(diào)查人員在事故調(diào)查中查閱了尚孺公司和周志君簽訂的勞動(dòng)合同書中顯示，周志君是該公司現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)員。
（二）事故原因
1、周志君負(fù)有責(zé)任。周志君在現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行排水和佩戴符合規(guī)定的保護(hù)用品，冒險(xiǎn)勘察作業(yè)、私自施工是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。尚孺公司安全管理制度不落實(shí)以及不能及時(shí)有效制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。在明知周志君施工隊(duì)未到倉庫領(lǐng)材料的情況下，沒有有效及時(shí)制止施工隊(duì)擅自施工，造成事故發(fā)生。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，松山湖“3·20”一般淹溺事故是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議
（一）責(zé)任認(rèn)定
經(jīng)查勘事故現(xiàn)場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢問事故有關(guān)人員，事發(fā)當(dāng)日，尚孺公司未安排施工隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工，只是安排領(lǐng)取材料，周志君擅自改變工作計(jì)劃和私自施工，自己作為現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定，貿(mào)然下水作業(yè)；且事發(fā)段項(xiàng)目設(shè)計(jì)圖紙還沒有通過會(huì)審，沒有簽發(fā)開工報(bào)告。結(jié)合上述情況及相關(guān)事實(shí)，對(duì)本次事故責(zé)任認(rèn)定如下：
1、周志君違反操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行排水和佩戴符合規(guī)定的勞動(dòng)保護(hù)用品，冒險(xiǎn)勘察作業(yè)，是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司安全管理制度不夠落實(shí)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。
3、尚孺公司總經(jīng)理趙輝安全生產(chǎn)履職情況：與項(xiàng)目經(jīng)理簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任書；定期召開安全生產(chǎn)例會(huì)；編制了公司安全生產(chǎn)管理辦法、安全生產(chǎn)操作規(guī)范及安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案。
（二）處理建議
為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)單位和責(zé)任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，對(duì)此次事故責(zé)任人作如下處理：
1、死者周志君作為施工隊(duì)隊(duì)長和現(xiàn)場(chǎng)安全第一責(zé)任人負(fù)主要責(zé)任，鑒于其死亡，免于處罰。
2、尚孺公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門根據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關(guān)條款作出相應(yīng)處罰。
3、尚孺公司主要負(fù)責(zé)人總經(jīng)理趙輝，能履行主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)的工作職責(zé)，積極配合事故調(diào)查和妥善處置家屬善后工作，建議免于處罰。
六、事故防范和整改措施
為防范類似事故再次發(fā)生，督促有關(guān)單位落實(shí)如下整改措施：
1、施工單位尚孺公司應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找安全生產(chǎn)管理方面存在的不足，不斷完善單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督從業(yè)人員按照安全生產(chǎn)規(guī)章制度或操作規(guī)程上崗作業(yè)，確保安全措施的落實(shí)后方可按規(guī)定進(jìn)行作業(yè)；完善各類應(yīng)急救援預(yù)案的編寫和演練工作,真正做到能及時(shí)有效的制止和糾正冒險(xiǎn)作業(yè)和違反操作規(guī)程的行為。
2、加強(qiáng)通信工程光纜施工相關(guān)企業(yè)和人員的安全教育培訓(xùn)，建立并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)范，落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
3、園區(qū)相關(guān)部門對(duì)地下管道施工項(xiàng)目進(jìn)行一次安全生產(chǎn)大排查，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，并整改落實(shí)，杜絕此類事故再次發(fā)生。