青島市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)根據(jù)市長(zhǎng)信箱的群眾舉報(bào)，并經(jīng)過(guò)初步調(diào)查，于2015年3月11日向市北區(qū)移交了2014年9月5日16點(diǎn)左右青島撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場(chǎng)股份有限公司發(fā)生的應(yīng)急救援淹溺事故。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）相關(guān)規(guī)定，2015年3月24日，市北區(qū)人民政府依法組成由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局、公安市北分局組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市北區(qū)人民檢察院等單位參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料和綜合分析，對(duì)事故性質(zhì)的認(rèn)定取得了一致意見(jiàn)：
一、事故相關(guān)單位及現(xiàn)場(chǎng)情況
（一）事故單位概況
1、青島撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場(chǎng)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市場(chǎng)”），住所：青島市市北區(qū)撫順路1號(hào)甲，法定代表人：張勇，注冊(cè)資本，貳仟貳佰貳拾貳萬(wàn)元整，成立時(shí)間：1997年8月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：批發(fā)預(yù)包裝食品、散裝食品，經(jīng)營(yíng)菜種、糧油、百貨、日用雜品等。
2、董中沛，于2014年8月31日與市場(chǎng)簽訂《地下室交易廳保潔合同》、《市場(chǎng)衛(wèi)生保潔安全協(xié)議書(shū)》，負(fù)責(zé)組織保潔人員對(duì)市場(chǎng)的地下室交易廳進(jìn)行保潔，傷者朱士華屬于董中沛雇傭人員。董中沛未制定相應(yīng)的安全制度對(duì)其雇傭人員進(jìn)行安全約束，在從事保潔工作過(guò)程中，遵守市場(chǎng)相關(guān)安全規(guī)定。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)及企業(yè)相關(guān)安全管理情況
1、事故現(xiàn)場(chǎng)位于市場(chǎng)負(fù)一層污水池，該污水池處于市場(chǎng)負(fù)一層一間約20平米的獨(dú)立的污水房?jī)?nèi)，為防止非作業(yè)人員進(jìn)入，污水房日常處于鎖閉狀態(tài)，由負(fù)責(zé)污水池清理的人員開(kāi)啟。污水池處于污水房門(mén)口的右側(cè)角落，長(zhǎng)約2.5米，寬約2.2米，深約2.2米，平時(shí)污水池由鐵篦子覆蓋。
2、污水池均分為左右兩小水池，兩小水池底部的連接口設(shè)置一過(guò)濾水篦，左側(cè)小水池內(nèi)設(shè)置抽水系統(tǒng)。右小水池聯(lián)通市場(chǎng)污水渠，市場(chǎng)營(yíng)業(yè)時(shí)產(chǎn)生的污水經(jīng)污水渠流入右側(cè)小污水池，經(jīng)水篦過(guò)濾后，通過(guò)底部連接口直接流入左側(cè)小水池。污水池清潔人員每隔一段時(shí)間進(jìn)入污水房，用工具打撈污水池漂浮的垃圾后，使用電動(dòng)抽水系統(tǒng)排放池內(nèi)污水。
3、事故發(fā)生時(shí)，污水池內(nèi)污水滿溢，周邊未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未設(shè)置防護(hù)欄桿，周邊地面濕滑，污水房周邊未張貼應(yīng)急預(yù)案的要點(diǎn)和程序。
4、經(jīng)查，市場(chǎng)未針對(duì)污水池這一危險(xiǎn)性較大的重點(diǎn)崗位制定現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，未對(duì)衛(wèi)生保潔人員和死者進(jìn)行安全培訓(xùn)和應(yīng)急救援培訓(xùn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
2014年9月5日16點(diǎn)左右，承包市場(chǎng)衛(wèi)生清潔的董中沛準(zhǔn)備到負(fù)一層污水房進(jìn)行污水池清理工作，按照市場(chǎng)《污水池操作規(guī)程》清理污水池須兩人以上進(jìn)行的規(guī)定，董中沛讓其雇傭的正在負(fù)一層進(jìn)行衛(wèi)生清潔的朱士華一起到污水房進(jìn)行污水池清理工作。到達(dá)污水房后，兩人一起把污水池鐵篦子蓋打開(kāi)，隨后董中沛系好安全帶，剛要讓朱士華系安全帶時(shí)，朱士華突然從污水池沿滑落進(jìn)左側(cè)小水池內(nèi)，董中沛立即呼救，此時(shí)正在進(jìn)行巡查的市場(chǎng)地下室班長(zhǎng)欒澤吉聽(tīng)見(jiàn)后，跑來(lái)與董中沛以及其他聞?dòng)嵹s來(lái)的衛(wèi)生清潔人員把朱士華從污水池拉出。隨后，董中沛和其他清潔人員把朱士華送往了青島阜外醫(yī)院。朱士華被拉出后，欒澤吉不慎也滑落進(jìn)左側(cè)小水池，此時(shí)董中沛和其他清潔人員忙于對(duì)朱士華進(jìn)行救援，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)欒澤吉也滑落進(jìn)水池。約21點(diǎn)，董中沛從青島阜外醫(yī)院趕回市場(chǎng)，在繼續(xù)進(jìn)行污水池清理時(shí)，發(fā)現(xiàn)了水池中欒澤吉，董中沛立即用電話報(bào)告了市場(chǎng)負(fù)一層副經(jīng)理葉建民，葉建民報(bào)告給了市場(chǎng)負(fù)一層經(jīng)理石云德，石云德報(bào)告給市場(chǎng)分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理王國(guó)勝。約21點(diǎn)20分，從家中趕回市場(chǎng)的葉建民報(bào)告了110和120救援，約10分鐘后，120醫(yī)護(hù)人員宣布被拉出的欒澤吉溺水死亡。
三、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失65萬(wàn)元，主要用于工亡補(bǔ)償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
1、欒澤吉等救援人員在未采取佩戴安全帶等防護(hù)措施的情況下，在地面濕滑且周邊無(wú)安全防護(hù)欄桿的污水池邊進(jìn)行救援，造成不慎滑落水池。
2、欒澤吉滑落水池后無(wú)人發(fā)現(xiàn)，且在救援過(guò)程中無(wú)人清點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)。
（二）間接原因
1、安全管理不到位。一是未在《污水池操作規(guī)程》中明確應(yīng)當(dāng)先系安全帶后開(kāi)蓋的規(guī)定；二是對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行了消防安全培訓(xùn)，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行其他作業(yè)和應(yīng)急救援培訓(xùn)。
2、施救不當(dāng)。由于市場(chǎng)未制定污水池現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案導(dǎo)致：一是施救過(guò)程中，由于施救人員自我保護(hù)意識(shí)和手段不足；二是救援完畢后沒(méi)有清查現(xiàn)場(chǎng)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)落水者。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過(guò)調(diào)查，認(rèn)定該起事故是安全管理不到位、施救不當(dāng)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議
1、市場(chǎng)隱患安全管理不到位、施救不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法查處。
2、事故發(fā)生后，市場(chǎng)向區(qū)政法委、公安、人社部門(mén)進(jìn)行了報(bào)告，而出現(xiàn)了未向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)進(jìn)行報(bào)告的漏報(bào)行為。
建議青島市市北區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法查處。
六、事故防范和整改建議
青島撫順路蔬菜副食品批發(fā)市場(chǎng)股份有限公司應(yīng)急救援淹溺事故暴露出生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在安全管理和應(yīng)急處置方面還存在漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行強(qiáng)化：
1、對(duì)企業(yè)進(jìn)行全面的安全評(píng)估，分析、確定安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)后，有針對(duì)性的設(shè)置并堅(jiān)決落實(shí)安全崗位職責(zé)，確保每一處安全隱患都能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以改正，做到安全管理全面、科學(xué)、有效。
2、切實(shí)健全完善涵蓋作業(yè)全過(guò)程的規(guī)章制度和操作規(guī)程。要從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實(shí)加強(qiáng)規(guī)章、制度、規(guī)程的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項(xiàng)、不留死角，并要針對(duì)新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善，使之更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格。
3、切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健全各類(lèi)事故應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)一步明確事故的等級(jí)、嚴(yán)重程度、響應(yīng)程序、責(zé)任分工等，完善并嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下的應(yīng)急措施、工作流程，切實(shí)把減少人員傷亡放在首要位置。