一、事故經(jīng)過：
2013 年6 月18 日15 點(diǎn)14 分，甲烷化分廠首站工藝巡操人員楊峰發(fā)現(xiàn)汽輪機(jī)排氣壓力遠(yuǎn)傳壓力變送器
PT_11301B 和取壓點(diǎn)在同一引壓管線上的就地壓力表PG_11303B 顯示不符，兩表數(shù)值有誤差。因此楊峰找到
阜新儀表檢修人員王洪宇對(duì)該儀表進(jìn)行檢查處理，王洪宇詢問楊峰可否對(duì)該儀表進(jìn)行檢查操作，楊峰隨即
詢問中控主操嚴(yán)洪權(quán)是否可以操作，在未得到中控室明確指令的情況下，楊峰同意王洪宇對(duì)該儀表進(jìn)行檢
查操作。王洪宇在未辦理工作票的情況下直接對(duì)該儀表進(jìn)行檢查，先關(guān)閉PG_11303B 的根部閥，拆下儀表
側(cè)引壓管螺栓，在大氣壓狀態(tài)下儀表顯示歸零，然后回裝儀表使之顯示正常工況壓力。隨后王洪宇關(guān)閉壓
力變送器PT_11301B 的根部閥，拆下儀表側(cè)引壓管螺栓，使儀表接通大氣壓。因?yàn)樵摫硎秦?fù)壓表，并帶有
跳車高高聯(lián)鎖，跳車值是70Kpa，儀表接通大氣后，顯示值達(dá)到77.72Kpa，致使聯(lián)鎖動(dòng)作發(fā)生跳車，汽輪
機(jī)停機(jī)。
二、原因分析：
（一）阜新儀表人員王洪宇在作業(yè)程序上和安全意識(shí)上觀念淡薄，檢修指令應(yīng)該由點(diǎn)檢人員下達(dá)而不
是工藝人員下達(dá)，并且作業(yè)時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”工作制度，對(duì)設(shè)備聯(lián)鎖了解的不夠，缺乏儀表聯(lián)鎖知
識(shí)，習(xí)慣性違章，是造成了該停車事故的直接原因。
（二）甲烷化分廠首站工藝巡操楊峰在此次事故中違反公司安全生產(chǎn)管理制度，對(duì)設(shè)備運(yùn)行時(shí)的檢修
制度了解不夠，安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)設(shè)備聯(lián)鎖不熟悉，未檢查有無工作票，且沒有得到明確指令就同意檢修
人員對(duì)儀表檢修，是造成此次事故的間接原因。
（三）工藝操作人員楊峰和阜新儀表檢修人員王洪宇未執(zhí)行公司關(guān)于設(shè)備、電氣儀表檢修工作流程（本
應(yīng)由工藝人員向相關(guān)專業(yè)點(diǎn)檢人員提出檢修要求，再由點(diǎn)檢人員向阜新檢修人員下達(dá)檢修任務(wù)），將具有專
業(yè)知識(shí)的點(diǎn)檢這一重要環(huán)節(jié)省略，擅自檢修作業(yè)，是造成此次事故的原因之一。
（四）儀控分廠對(duì)外委檢修單位管理不夠，未能發(fā)揮對(duì)全廠儀控檢修工作監(jiān)督、管理和指導(dǎo)作用也是
造成此次事故的原因之一。
三、整改措施：
（一）儀控分廠進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備管理，對(duì)各界區(qū)帶有聯(lián)鎖的閥門及儀表統(tǒng)一排查，掛明顯的警示標(biāo)志。
（二）儀控分廠嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢修管理制度和“兩票”制度，完善外委檢修單位的監(jiān)督管理機(jī)制，提
高安全意識(shí)，杜絕習(xí)慣性違章行為。
（三）阜新公司加強(qiáng)內(nèi)部管理，從根本上轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)全體儀表維護(hù)人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，
提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行兩票管理制度，樹立高度的安全意識(shí)，堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章作業(yè)的發(fā)生。
（四）甲烷化分廠要加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)力度，提高工藝操作人員的業(yè)務(wù)水平，通過本次事故要引起足
夠的重視，做到舉一反三，制定完善的檢修臺(tái)帳。
（五）甲烷化分廠加強(qiáng)票證管理，對(duì)全體操作人員進(jìn)行兩票培訓(xùn)，進(jìn)一步明確檢修工作流程，嚴(yán)格執(zhí)
行兩票管理制度。
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