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“8.6”南昌市老城區(qū)大面積停水一般事故調(diào)查報(bào)告

20168620時(shí)15分至8715時(shí)10分,南昌市老城區(qū)東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)出現(xiàn)大面積停水,事故未造成人員傷亡,直接經(jīng)濟(jì)損失22.7萬(wàn)元,致南昌市老城區(qū)140萬(wàn)余人的用水不便長(zhǎng)達(dá)19個(gè)小時(shí),引起了廣大市民和媒體的高度關(guān)注。

市委、市政府高度重視,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)南昌市人民政府批準(zhǔn),811日,南昌市成立了“8.6”?南昌市老城區(qū)大面積停水一般事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為組長(zhǎng)單位,市檢察院、市總工會(huì)、市國(guó)資委、西湖區(qū)安監(jiān)局、西湖區(qū)公安分局分別派員組成。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市監(jiān)察局參加。

按照四不放過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,事故調(diào)查組通過(guò)深入細(xì)致的調(diào)查,現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因,提出對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施。

一、事故發(fā)生單位基本情況

(一)江西洪城水業(yè)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)洪城水業(yè)),是一家上市、國(guó)有控股的股份有限公司,住所:江西省南昌市西湖區(qū)灌嬰路98號(hào),法人:李鋼,注冊(cè)資金叁億叁仟萬(wàn)元整。成立日期:20010122日。營(yíng)業(yè)期限:20010122日至長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍:自來(lái)水、水表、給排水設(shè)備、節(jié)水設(shè)備、儀器儀表、環(huán)保設(shè)備的生產(chǎn)、銷(xiāo)售,給排水設(shè)施的安裝、修理;給排水工程設(shè)計(jì)、安裝、技術(shù)咨詢(xún)及培訓(xùn),軟件應(yīng)用服務(wù),水質(zhì)檢測(cè)、水表計(jì)量檢測(cè)、電子計(jì)量器具的研制及銷(xiāo)售、城市污水處理,信息技術(shù)。

(二)江西洪城水業(yè)股份有限公司青云水廠,是洪城水業(yè)下屬的非上市、自然人投資或控股的股份有限公司分公司,營(yíng)業(yè)場(chǎng)所:江西省南昌市西湖區(qū)灌嬰路98號(hào),負(fù)責(zé)人:熊,成立日期:20071112日。營(yíng)業(yè)期限:20071112日至長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍:自來(lái)水(集中式供水)生產(chǎn)銷(xiāo)售。

(三)江西中慧城鄉(xiāng)建設(shè)開(kāi)發(fā)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中慧公司),是西湖區(qū)城建局下屬的一家集體所有制企業(yè),經(jīng)營(yíng)范圍:市政工程建設(shè)及管理、房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、園藝綠化工程、房屋建筑工程、地下管網(wǎng)工程、自有房租賃等,法人:羅文,注冊(cè)資金伍仟伍佰萬(wàn)元整,具備市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)等級(jí)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和故障點(diǎn)排查、搶修情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò):

201662910時(shí)許,中慧公司SK210LC-8“神鋼牌液壓挖掘機(jī)(編號(hào)YQ12-H4204),(司機(jī)李順文,無(wú)挖掘機(jī)特種作業(yè)操作證),在施工員陳的安排下,在水廠路二期(桃花路——湖西路)道路綜合改造工程施工K2+300處,采用機(jī)械開(kāi)挖的方式進(jìn)行挖掘作業(yè)時(shí),致挖掘機(jī)下方敷設(shè)的電纜線(xiàn)外絕緣體破損,形成了水廠供電專(zhuān)線(xiàn)之一的朝變線(xiàn)故障點(diǎn)。

故障點(diǎn)形成后,中慧公司該段施工班長(zhǎng)何鵬飛當(dāng)即電話(huà)通知西湖桃花供電所所長(zhǎng)胡小林;一同在現(xiàn)場(chǎng)的施工員陳將挖破電纜的情況用電話(huà)向公司外部協(xié)調(diào)員萬(wàn)亮質(zhì)安部安全經(jīng)理劉凌峰報(bào)告。西湖桃花供電所胡小林所長(zhǎng)安排涂海強(qiáng)到現(xiàn)場(chǎng)查看后,告知施工方破損電纜不屬于桃花供電所產(chǎn)權(quán),電纜業(yè)主需要工地人員到周邊了解,查找電纜的產(chǎn)權(quán)單位。此后,中慧公司將情況告知青云水廠,水廠副廠長(zhǎng)萬(wàn)屹峰、安全員鄧翔趕到現(xiàn)場(chǎng)后,因兩人麻痹大意,認(rèn)為該電纜非水廠供電專(zhuān)線(xiàn),要求施工方向周邊用戶(hù)咨詢(xún)此電纜業(yè)主。之后,中慧公司向周邊的五村農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、洪城商圈等用戶(hù)了解,上述用戶(hù)均表示該破損電纜非自己所有,中慧公司初步判斷此處破損電纜為無(wú)主的廢棄電纜,為確保安全,中慧公司隨即采取停止作業(yè)、安排留守人員24小時(shí)留守的方式對(duì)破損電纜進(jìn)行臨時(shí)保護(hù)。李順文將挖機(jī)開(kāi)至別處,現(xiàn)場(chǎng)由施工班長(zhǎng)何鵬飛安排施工員楊文虎執(zhí)行24小時(shí)留守任務(wù)。

629日故障點(diǎn)產(chǎn)生后,中慧公司、青云水廠、供電設(shè)計(jì)等部門(mén)和單位多次就水廠路(撫生路——桃花路段)10KV線(xiàn)路臨時(shí)遷改工程進(jìn)行磋商,K2+300破損電纜的故障點(diǎn)也包含在磋商的協(xié)調(diào)范圍內(nèi),因無(wú)法確認(rèn)破損電纜業(yè)主,一直未能達(dá)成共識(shí)。

8619時(shí)56分,洪城水業(yè)下屬的青云水廠日常作業(yè)的交線(xiàn)報(bào)進(jìn)線(xiàn)接地故障,取水泵房無(wú)法正常供電,水壓迅速下降;20時(shí)15分開(kāi)始,南昌市老城區(qū)昌南地區(qū)部分地區(qū)出現(xiàn)停水;20時(shí)30分,交線(xiàn)再報(bào)速斷故障,經(jīng)當(dāng)班人員逐級(jí)報(bào)告水廠和水業(yè)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)后,相繼啟動(dòng)水廠、水業(yè)集團(tuán)應(yīng)急預(yù)案;21時(shí)00分,按水業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)李鋼部署,洪城水業(yè)總經(jīng)理史曉華、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理魏桂生以及負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全、技術(shù)的相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)成立應(yīng)急指揮組,緊急展開(kāi)故障搶修調(diào)度指揮;21時(shí)30分,經(jīng)拉閘試送操作后顯示外線(xiàn)正常,初步判定故障在日常作業(yè)的交線(xiàn)內(nèi)線(xiàn);臨時(shí)指揮組將維修人員9人分三組分別排查供電外線(xiàn)、取水泵房和變壓室,后經(jīng)合閘后依然顯示速斷故障,再次確定故障點(diǎn)在一交內(nèi)線(xiàn);21時(shí)30分至22時(shí)30分,維修人員經(jīng)分組排查后,仍無(wú)法確定交線(xiàn)的準(zhǔn)確故障點(diǎn);經(jīng)應(yīng)急指揮組判后,通知維修人員將供電線(xiàn)路切換至朝變內(nèi)線(xiàn),朝變線(xiàn)經(jīng)試送數(shù)次均顯示接地故障,無(wú)法保障取水泵房正常取水;23時(shí)00分至23時(shí)30分,技術(shù)人員判定短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)供水,商討對(duì)策;按水業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)李鋼部署,召集技術(shù)骨干,同時(shí)邀請(qǐng)供電部門(mén)專(zhuān)家,分6組分段排查供電線(xiàn)路;874時(shí)50分,市政公用集團(tuán)總經(jīng)理萬(wàn)義輝趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮;5時(shí)00分,水業(yè)集團(tuán)組織200余人對(duì)兩組供電線(xiàn)路進(jìn)行地毯式排查。

879時(shí)整,楊文虎發(fā)現(xiàn)破損電纜有冒水泡的異常情況,于9時(shí)01分向王建國(guó)報(bào)告,王建國(guó)接到情況后向何鵬飛電話(huà)報(bào)告,由何鵬飛打電話(huà)給西湖桃花供電所胡小林所長(zhǎng),胡小林安排搶修人員張春冬于9時(shí)20分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),此后水廠副廠長(zhǎng)萬(wàn)屹峰等人也趕到現(xiàn)場(chǎng),確認(rèn)該故障點(diǎn)為水廠供電朝變線(xiàn)電纜。該電纜自629日破損后,被周邊的水塘水倒灌、淹埋,給搶修工作增加了難度。同時(shí),交線(xiàn)故障點(diǎn)未及時(shí)排查到,兩條線(xiàn)路無(wú)法短時(shí)間修復(fù),水業(yè)集團(tuán)協(xié)請(qǐng)供電部門(mén),采取最短的線(xiàn)路敷設(shè)臨時(shí)電纜;15時(shí)10分,臨時(shí)電纜搭建完畢,合閘恢復(fù)取水泵房供電,水壓逐步提升。

(二)事故故障點(diǎn)排查、搶修情況:

8620時(shí)許停水事故發(fā)生后,青云水廠、洪城水業(yè)相關(guān)人員第一時(shí)間趕到水廠,會(huì)同當(dāng)班人員一同查找故障點(diǎn),并將相關(guān)情況報(bào)南昌水業(yè)集團(tuán),在啟動(dòng)水廠、水業(yè)集團(tuán)應(yīng)急預(yù)案后的9個(gè)小時(shí)內(nèi)未能查找到準(zhǔn)確的故障點(diǎn)。市政公用集團(tuán)總經(jīng)理萬(wàn)義輝于874時(shí)50分趕到現(xiàn)場(chǎng)后,組織200余人對(duì)水廠供電專(zhuān)線(xiàn)進(jìn)行地毯式排查,未果。879時(shí)許,中慧公司負(fù)責(zé)留守水廠路二期(桃花路——湖西路)道路綜合改造工程施工K2+300處出水口的工人楊文虎在對(duì)工地巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn),原在629日開(kāi)挖過(guò)程中破損的電力電纜出現(xiàn)冒水泡的異常情況,于是第一時(shí)間與供電部門(mén)聯(lián)系,經(jīng)供電公司維保人員到現(xiàn)場(chǎng)察看后,通知青云水廠趕赴現(xiàn)場(chǎng)勘查,9時(shí)30分許,青云水廠確定該處破損線(xiàn)纜為備用電纜(以上為朝變線(xiàn)故障點(diǎn),簡(jiǎn)稱(chēng)故障點(diǎn)1)。對(duì)故障點(diǎn)1搶修因受損電纜被水浸泡,短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成。10時(shí)許,在南昌市常務(wù)副市長(zhǎng)劉建洋指揮調(diào)度下,協(xié)調(diào)市供電公司幫助水廠制定搶修方案并組織搶修,經(jīng)過(guò)5個(gè)小時(shí)的努力,繞開(kāi)故障電纜搭建了一根臨時(shí)直供電纜,恢復(fù)了青云水廠取水泵房的供電,水廠全面恢復(fù)生產(chǎn),水壓逐步提升,于8716時(shí)前全面恢復(fù)供水。與此同時(shí),交線(xiàn)的故障點(diǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)故障點(diǎn)2)仍在排查中,并于88日下午在廠區(qū)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。891時(shí)30分,交線(xiàn)故障的搶修工作完成。81018時(shí),朝變線(xiàn)故障的搶修工作完成。812日零時(shí),青云水廠切換回正常的專(zhuān)線(xiàn)供電。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故無(wú)人員傷亡,直接經(jīng)濟(jì)損失22.7萬(wàn)元(主要是臨時(shí)搭建電纜,金額5.5萬(wàn)元;電纜連接搶修費(fèi),金額5.2萬(wàn)元;其它電纜井施工的附屬費(fèi)用,金額12萬(wàn)元。)

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因:

青云水廠正常工作的供電線(xiàn)路(交線(xiàn))發(fā)生設(shè)施設(shè)備故障,備用線(xiàn)路(朝變線(xiàn))又在市政施工中被挖傷未及時(shí)維修到位,導(dǎo)致兩根電力電纜同時(shí)停電,無(wú)法保證取水泵房的用電,是造成事故的直接原因。

(二)間接原因:

1、責(zé)任心不強(qiáng)、野蠻施工。

青云水廠在市政施工單位進(jìn)場(chǎng)后,已告知其專(zhuān)線(xiàn)電纜就在施工場(chǎng)地內(nèi),并勸阻其不得采用機(jī)械施工,要求施工方采用人工層層挖掘的方式進(jìn)行,中慧公司卻以成本過(guò)高、施工耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)為由拒絕采用。

629日,中慧公司在對(duì)水廠路二期道路綜合改造工程施工過(guò)程中,將K2+300處的一根未通電的電纜挖出后,將此情況通告了青云水廠,水廠數(shù)次派出技術(shù)人員到現(xiàn)場(chǎng)查看破損電纜,簡(jiǎn)單評(píng)估后,麻痹大意地認(rèn)為該電纜非本廠供電專(zhuān)線(xiàn)。

2、安全意識(shí)淡薄、管理缺失。

青云水廠按照電力輸送要求,至少應(yīng)有兩根以上的電力電纜保障取水泵房的取水和供水管網(wǎng)的輸出。事發(fā)當(dāng)日20時(shí),日常工作的線(xiàn)路(交線(xiàn))發(fā)生故障,故障點(diǎn)就在廠區(qū)內(nèi),技術(shù)人員直至88日下午16時(shí)才查找到故障點(diǎn),時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40多個(gè)小時(shí)。另一備用線(xiàn)路(朝變線(xiàn)),故障點(diǎn)在一個(gè)多月前的629日被西湖市政施工單位挖出后,就已被告知,但一直未進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地排查和修復(fù)此安全隱患。兩處故障點(diǎn)的搶修分別到891時(shí)30分和81018時(shí)才完成,充分說(shuō)明其安全意識(shí)淡薄、安全管理缺失。

西湖市政施工單位中慧公司發(fā)現(xiàn)因施工造成電纜破損后,雖與周邊用電大戶(hù)進(jìn)一步聯(lián)系確認(rèn)破損電纜的業(yè)主單位,但此安全隱患長(zhǎng)期存在,未能得到及時(shí)有效的處理,主觀上認(rèn)為施工單位在施工中遇到此類(lèi)情況是比較多的,我們都是自己跟業(yè)主方聯(lián)系解決,不知道會(huì)發(fā)這么大的事,所以也沒(méi)有報(bào)告,也沒(méi)有及時(shí)修復(fù)?充分說(shuō)明中慧公司安全意識(shí)淡薄、安全管理缺失。

3、應(yīng)對(duì)措施不力、處置不當(dāng)。

故障點(diǎn)2(朝變線(xiàn))發(fā)現(xiàn)電纜被挖起,且絕緣體破損后,業(yè)主單位未展開(kāi)及時(shí)有效的排查和整改,一再推說(shuō)該電纜并非本廠專(zhuān)線(xiàn),導(dǎo)致備用電纜一再的因無(wú)主而致排障延遲。故障點(diǎn)1交線(xiàn))發(fā)生設(shè)備設(shè)施故障后,故障點(diǎn)就位于廠區(qū)內(nèi),直至第三日的下午才被發(fā)現(xiàn),且維修至第四日凌晨130才得以完成,充分說(shuō)明了對(duì)斷電故障的應(yīng)對(duì)不力。

市政建設(shè)施工方中慧公司在青云水廠的朝變內(nèi)線(xiàn)被挖出后,應(yīng)對(duì)方法簡(jiǎn)單,僅采取停止施工,安排留守人員24小時(shí)值班的方式,并未及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告,未及時(shí)排除故障,對(duì)事故隱患的處置不當(dāng)。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“8.6”南昌市老城區(qū)大面積停水事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī),對(duì)該起事故責(zé)任單位及責(zé)任人員擬提出以下處理:

(一)對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理

1、胡建偉,洪城水業(yè)生技中心主任,負(fù)責(zé)管理青云水廠的生產(chǎn)和技術(shù)維保。洪城水業(yè)依規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理;

2、萬(wàn)屹峰,青云水廠副廠長(zhǎng)。青云水廠對(duì)其實(shí)施撤職處分;

3、鄧翔,青云水廠安全員。青云水廠對(duì)其實(shí)施開(kāi)除處分;

4、華韌,青云水廠維修班長(zhǎng)。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對(duì)其實(shí)施處分;

5、喻帆,青云水廠維修班巡線(xiàn)員。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對(duì)其實(shí)施處分;

6、羅文浩,西湖區(qū)市政養(yǎng)護(hù)所所長(zhǎng),江西中慧開(kāi)發(fā)公司公司法人。西湖區(qū)監(jiān)察部門(mén)對(duì)其實(shí)施紀(jì)律處分;

7、陳,中慧公司負(fù)責(zé)水廠路二期道路綜合改造工程的施工經(jīng)理。對(duì)其實(shí)施撤職處分;

8、何鵬飛,中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300當(dāng)段施工班長(zhǎng)。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對(duì)其實(shí)施處分;

9、李順文,中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300現(xiàn)場(chǎng)施工挖掘機(jī)司機(jī),無(wú)證操作人員。江西中慧城鄉(xiāng)建設(shè)開(kāi)發(fā)公司將其開(kāi)除。

(二)對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理

1、洪城水業(yè)及下屬的青云水廠:其向市政公用集團(tuán)做出書(shū)面深刻檢討,同時(shí)開(kāi)展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)教育整頓,查明企業(yè)存在的現(xiàn)時(shí)隱患,并抓緊整改,提高企業(yè)應(yīng)急能力,以確保不再出現(xiàn)大面積停水的情況。并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條,處以罰款20萬(wàn)元,上繳國(guó)庫(kù);

2、中慧公司:其向西湖區(qū)城建局做出書(shū)面深刻檢討,同時(shí)開(kāi)展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)教育整頓,查明企業(yè)存在的現(xiàn)時(shí)隱患,并抓緊整改,切實(shí)杜絕野蠻施工的行為發(fā)生。并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條,處以罰款20萬(wàn)元,上繳國(guó)庫(kù)。

六、加強(qiáng)事故防范措施

(一)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)抓好安全生產(chǎn)管理。

要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),做到舉一反三。企業(yè)應(yīng)切合實(shí)際進(jìn)行自查自糾,要組織專(zhuān)業(yè)性檢查,針對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié),做到重點(diǎn)突破,標(biāo)本兼治。要注重制定完善施工工程安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程、規(guī)章制度,使相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處,切實(shí)提高施工現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力。

(二)要規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)管理,嚴(yán)厲查處三違行為。

要規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)管理,細(xì)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管措施,科學(xué)合理組織施工。嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班責(zé)任,嚴(yán)格企業(yè)跟蹤落實(shí)隱患整改措施,嚴(yán)厲查處三違行為,切實(shí)做到不安全不施工。要加強(qiáng)應(yīng)急管理,完善各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案,開(kāi)展應(yīng)急演練,切實(shí)提高應(yīng)急保障能力。加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管控,嚴(yán)格對(duì)施工工程現(xiàn)場(chǎng)的指揮調(diào)度,及時(shí)排查整治各類(lèi)事故隱患。

(三)要抓好教育培訓(xùn)工作,堅(jiān)決杜絕無(wú)證人員上崗。

要嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)安全教育制度,重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn),使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識(shí),教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品,教育職工遵章守紀(jì)。對(duì)于未取得相應(yīng)特種作業(yè)操作資格的人員,一律予以清退。

(四)要建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系,落實(shí)一崗雙責(zé)。

各地各部門(mén)要建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系,要把領(lǐng)導(dǎo)干部的工作職能和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任放在一起抓,作為績(jī)效考評(píng)的重要內(nèi)容和提拔重用的重要依據(jù)。要落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府的屬地監(jiān)管責(zé)任,將對(duì)隱患的忽視是最大的隱患貫徹到隱患排查治理工作當(dāng)中,把一崗雙責(zé)落到實(shí)處。

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