【簡(jiǎn)述】2002年4 月15日11 時(shí)07分，某水電廠檢修人員在進(jìn)行巖沙線保護(hù)改造工作中，由于沒能做好安全措施，造成了#4機(jī)出口開關(guān)04QF誤跳閘事故。

　　【事故經(jīng)過】4 月 15 日 11 時(shí) 07 分，運(yùn)行值班人員發(fā)現(xiàn)#4 機(jī)出口開關(guān) 04QF 跳閘，#4機(jī)負(fù)荷由260MW 降至0，同時(shí)#1、#3機(jī)由AGC 調(diào)節(jié)將全廠總負(fù)荷帶回484MW。檢查監(jiān)控系統(tǒng)及#4 機(jī)保護(hù)柜無任何保護(hù)動(dòng)作信號(hào)。當(dāng)時(shí)檢修人員正在保護(hù)室進(jìn)行巖沙線保護(hù)改造的甩線工作。經(jīng)全面檢查，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，估計(jì)為檢修人員作業(yè)時(shí)造成。生產(chǎn)部組織有關(guān)人員再對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全措施進(jìn)行檢查無誤后，11時(shí)17分，重新將 04QF準(zhǔn)同期并網(wǎng)，#4機(jī)帶負(fù)荷正常。

　　【原因分析】

　　1.工作負(fù)責(zé)人對(duì)改造方案不熟悉，對(duì)安全防范措施和危險(xiǎn)預(yù)控考慮不周，缺乏事故預(yù)想；在開工前沒能根據(jù)工作任務(wù)及當(dāng)時(shí)的運(yùn)行方式，做好具體的工作計(jì)劃和安排，沒能全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項(xiàng)；工作人員在進(jìn)行巖沙線保護(hù)改造的過程中，在甩開 5042QF保護(hù)柜電纜后，沒有對(duì)已甩開的有關(guān)電纜頭及時(shí)進(jìn)行包扎、隔離，造成在 5042QF 保護(hù)柜甩完線后整理電纜時(shí)，5042QF 失靈保護(hù)跳#4 機(jī)出口開關(guān) 04QF 回路的兩線頭（105，133）短接，04QF 跳閘，機(jī)組甩負(fù)荷。是造成此次事故的直接原因。

　　2.嚴(yán)重的管理混亂，工作票簽發(fā)人對(duì)改造方案不熟悉，也沒能要求工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真熟悉改造方案，制定出相應(yīng)的具體的工作計(jì)劃和施工方案；在簽發(fā)工作票時(shí)沒有跟工作負(fù)責(zé)人交待清楚所應(yīng)注意的安全注意事項(xiàng)，在此次事故中負(fù)有一定的責(zé)任。

　　3.工作班成員對(duì)改造方案不熟悉，在 5042QF 保護(hù)柜甩線、整理工作中，安全防范措施考慮不足，安全意識(shí)不強(qiáng)，沒能按規(guī)定要求進(jìn)行測(cè)量、包扎，造成線頭誤短接，04QF跳閘。

　　【防范措施】

　　1.工作負(fù)責(zé)人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案，全面做好具體的工作計(jì)劃和安排，全面向工作班成員講解有關(guān)的安全注意事項(xiàng)；在臨時(shí)離開工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，要明確指定人員負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。

　　2.對(duì)照?qǐng)D紙資料，結(jié)合一次設(shè)備的運(yùn)行方式制定施工方案。在明確所做工作的具體內(nèi)容及所需運(yùn)行條件的基礎(chǔ)上，逐條列出保證安全的繼電保護(hù)措施票，其具體內(nèi)容應(yīng)含有以下部分：

　　退出相關(guān)保護(hù)裝置，標(biāo)明退出原因，并指出具體操作順序；退出保護(hù)開關(guān)及壓板，應(yīng)寫明正確的名稱及編號(hào)，指明操作順序；斷開跳閘回路，寫明正確回路標(biāo)號(hào)及具體位置；在交流回路上工作，回路標(biāo)號(hào)應(yīng)事先核對(duì)，實(shí)際接線應(yīng)與圖紙相符，并寫在措施票中，保證相關(guān) CT 回路不能開路和 PT 回路不能短路，電壓回路不能接地或觸及其它導(dǎo)體及其措施。帶有電壓的導(dǎo)體裸露部分一定要指定專人監(jiān)護(hù)下用絕緣材料包嚴(yán)。

　　3.在繼電保護(hù)安全措施票的技術(shù)審批上，要建立各級(jí)審批程序。由工作負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)填寫，班長(zhǎng)初審，分場(chǎng)專工或生產(chǎn)部室專工審批，復(fù)雜保護(hù)安全措施票應(yīng)由總工程師或生產(chǎn)副廠長(zhǎng)批準(zhǔn)，形成一個(gè)逐級(jí)審批，層層把關(guān)的管理機(jī)制，如發(fā)現(xiàn)措施票中有不清楚或錯(cuò)誤的地方，在審核過程中就能加以更正，在繼電保護(hù)安全措施票的執(zhí)行與恢復(fù)上：在工作前做安全措施時(shí)，應(yīng)認(rèn)真對(duì)照已審批過的安全措施票逐條執(zhí)行，并在執(zhí)行欄簽名，工作結(jié)束后，恢復(fù)系統(tǒng)時(shí)，逐條在“恢復(fù)”欄簽名，如在執(zhí)行過程中有與實(shí)際不相符的，經(jīng)核實(shí)后，在措施票上進(jìn)行修改。

　　4.要認(rèn)真貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度及反事故措施，開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全措施，防止繼電保護(hù)“誤碰、誤整定、誤接線”事故的發(fā)生。

　　5.加強(qiáng)繼電保護(hù)工作人員專業(yè)技能和職業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)，提高繼電保護(hù)隊(duì)伍水平；對(duì)繼電保護(hù)反措的落實(shí)情況進(jìn)行全面的檢查總結(jié)，及時(shí)排除隱患，確保設(shè)備的健康運(yùn)行；充分發(fā)揮繼電保護(hù)技術(shù)監(jiān)督手段，按照依法監(jiān)督、分級(jí)管理、行業(yè)歸口的原則，實(shí)行技術(shù)監(jiān)督、報(bào)告責(zé)任制和目標(biāo)考核制度。