2004年10月4日12時(shí)30分左右，河北省青龍滿族自治縣境內(nèi)的祖山風(fēng)景區(qū)畫廊谷觀光索道突然發(fā)生迂回輪主軸斷裂事故，致使索道無法正常運(yùn)行，造成部分游客滯留在索道吊廂內(nèi)，無法返回到索道站。被困游客共計(jì)83人，吊廂最高的距地面約60m，最低的距地面40m。接報(bào)后，省委、省政府、市委、市政府及相關(guān)部門調(diào)動(dòng)一切力量，奮力營救，至10月5日上午8時(shí)許，涉險(xiǎn)游客全部獲救，滯留時(shí)間最長達(dá)20h，雖然無人員傷亡，但是社會(huì)影響較大，造成直接經(jīng)濟(jì)損失70.8萬元。

事故索道類型：?jiǎn)尉€循環(huán)脈動(dòng)式6人吊廂索道，平距1863.861m，斜長1928.215m，高差494m，運(yùn)量300人／小時(shí)，速度0～4m／s，支架數(shù)目15座，主機(jī)320kW直流，液壓張緊，8組6人吊廂。線路長、高差大、跨度大。

此次事故系由索道迂回輪主軸斷裂所致。
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1.主軸斷裂是事故的直接原因。通過國家鋼鐵材料測(cè)試中心對(duì)斷軸測(cè)試分析斷裂的原因：

(1)該迂回輪主軸的斷裂是屬于一次性啟動(dòng)的脆性斷裂，斷裂源是軸內(nèi)部大尺寸的白點(diǎn)缺陷。

(2)迂回輪主軸所用材料不是設(shè)計(jì)圖樣要求的40Cr鋼，而是45號(hào)鋼或50號(hào)鋼。由于碳素結(jié)構(gòu)鋼淬透性不如40Cr，不能保證軸件經(jīng)熱處理后達(dá)到規(guī)定的韌性要求。從材料組織可以看出，該迂回輪主軸沒有經(jīng)過調(diào)質(zhì)處理。

(3)該迂回輪主軸內(nèi)部存在大尺寸的裂紋性白點(diǎn)缺陷和嚴(yán)重的點(diǎn)狀偏析，屬制造質(zhì)量不合格產(chǎn)品。

(4)經(jīng)對(duì)軸檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)迂回輪主軸未采用設(shè)計(jì)要求的材料，并且未經(jīng)過調(diào)質(zhì)處理，機(jī)械性能遠(yuǎn)未達(dá)到設(shè)計(jì)要求。特別是軸的內(nèi)部存在大尺寸的垂直軸向的裂紋性白點(diǎn)缺陷，造成局部強(qiáng)烈的應(yīng)力集中進(jìn)一步大大降低了軸的承載能力。由此可以得到結(jié)論，迂回輪主軸的斷裂是由于制造質(zhì)量不符合設(shè)計(jì)要求，承載能力嚴(yán)重降低所致。

2.設(shè)備制造質(zhì)量沒有得到有效控制。發(fā)生事故的索道設(shè)備由北京順起機(jī)械公司制造，而該公司又將主軸轉(zhuǎn)包秦皇島一家公司生產(chǎn)，而關(guān)鍵的毛坯鍛件從唐山采購，沒有材質(zhì)證明、熱處理報(bào)告、探傷報(bào)告，質(zhì)量失控。

3.索道運(yùn)營單位應(yīng)急救援工作不力。索道運(yùn)營單位預(yù)案不完善，沒有在最高和最困難．的地段進(jìn)行救援演練，發(fā)生事故后，救援工作遲緩，乘客滯留時(shí)間過長，造成較大的社會(huì)影響。
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1.鑒于祖山索道迂回輪主軸存在嚴(yán)重制造質(zhì)量問題，對(duì)同類型客運(yùn)索道設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行一次技術(shù)排查，對(duì)全國在用索道的主軸進(jìn)行探傷檢查，排除可能出現(xiàn)的事故隱患。

2.強(qiáng)化制造的監(jiān)管。加快制造許可工作，嚴(yán)格準(zhǔn)人制度，嚴(yán)格要求制造單位從材料選購到設(shè)備出廠的質(zhì)量控制過程，對(duì)重要部件的轉(zhuǎn)包單位進(jìn)行審查。

3.實(shí)施安裝過程監(jiān)檢。設(shè)備安裝前要加強(qiáng)資料審查，如材質(zhì)報(bào)告、熱處理報(bào)告、探傷報(bào)告等。

4.盡快制定《客運(yùn)索道安全監(jiān)察規(guī)定》以及相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范，對(duì)使用單位提出設(shè)備大修的時(shí)間間隔和大修內(nèi)容，對(duì)使用時(shí)間較長的設(shè)備，規(guī)定特別的安全管理辦法。
5.開展應(yīng)急救援工作專項(xiàng)整治，切實(shí)落實(shí)救援預(yù)案。成立區(qū)域性聯(lián)合救援組織，有效利用應(yīng)急救援的資源；索道運(yùn)營單位的救援預(yù)案要與各級(jí)政府預(yù)案有機(jī)結(jié)合起來，分工應(yīng)明確。