??????? 【簡(jiǎn)述】2007年01月31日，某電廠舊機(jī)組拆除工程工地。某省工業(yè)設(shè)備安裝公司工作人員聶某，在私自拆除6號(hào)機(jī)變電小室門(mén)時(shí)，門(mén)板倒向了8號(hào)機(jī)事故放油管，致油管連接焊縫斷裂泄漏。由于機(jī)組主油箱油位低信號(hào)未接線，運(yùn)行人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏油現(xiàn)象，未及時(shí)解列機(jī)組，造成機(jī)組斷油燒瓦。
??????? 【事故經(jīng)過(guò)】2007年01月31日凌晨，負(fù)責(zé)5號(hào)、6號(hào)機(jī)拆除工程的某省工業(yè)設(shè)備安裝公司一工作人員聶某，在拆除6號(hào)機(jī)變電小室門(mén)（約80公斤）時(shí)，門(mén)板未扶住，倒向了8號(hào)機(jī)事故放油管上，致油管連接焊縫斷裂泄漏。
??????? 01月31日03時(shí)55分，8號(hào)機(jī)司機(jī)薛某發(fā)現(xiàn)“調(diào)速油壓低”信號(hào)發(fā)，調(diào)速油泵聯(lián)動(dòng)（調(diào)速油壓低于0.9MPa時(shí)聯(lián)動(dòng)），隨后“調(diào)速油壓低”信號(hào)消失，立即向合閘方向切換了調(diào)速油泵操作開(kāi)關(guān)（把手復(fù)位），并檢查調(diào)速油壓1.20Mpa，潤(rùn)滑油壓0.09Mpa，班長(zhǎng)于某在沒(méi)有安排現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況下，即下令斷開(kāi)調(diào)速油泵聯(lián)動(dòng)開(kāi)關(guān)，并停了調(diào)速油泵，緊接著“主汽門(mén)關(guān)閉”信號(hào)發(fā)，機(jī)組負(fù)荷到零，但未解列。汽機(jī)運(yùn)行班長(zhǎng)于某判斷為機(jī)組誤跳閘，令司機(jī)薛某恢復(fù)。按復(fù)歸按鈕后，檢查機(jī)組潤(rùn)滑油壓0.09Mpa，事故油壓0.27Mpa，就地掛閘，開(kāi)啟自動(dòng)主汽門(mén)、調(diào)速汽門(mén)，檢查電負(fù)荷在10MW至11MW間。4時(shí)4分，機(jī)組“潤(rùn)滑油壓低”信號(hào)發(fā)，聯(lián)動(dòng)機(jī)組交、直流潤(rùn)滑油泵，“主汽門(mén)關(guān)閉”信號(hào)發(fā)。4時(shí)9分，助手雒某就地檢查發(fā)現(xiàn)油箱油位低，聞?dòng)嵹s來(lái)的分場(chǎng)技術(shù)員朱某發(fā)現(xiàn)油箱油位到最低限，立即要求電氣解列，關(guān)閉事故放油一道門(mén)。由于機(jī)組解列過(guò)晚，造成了燒瓦事故。
??????? 【事故原因】
??????? 1. 汽機(jī)運(yùn)行人員缺乏保護(hù)主設(shè)備安全的意識(shí)、業(yè)務(wù)水平差，在機(jī)組主油箱油位下降，調(diào)速油壓降低，調(diào)速油泵聯(lián)動(dòng)的情況下，未經(jīng)過(guò)認(rèn)真檢查分析，也未就地檢查油箱油位情況，就簡(jiǎn)單地停止了調(diào)速油泵運(yùn)行。在停止調(diào)速油泵后，由于調(diào)速系統(tǒng)安全油壓降低，造成了自動(dòng)主汽門(mén)關(guān)閉。此時(shí)運(yùn)行人員仍未進(jìn)行認(rèn)真分析和詳細(xì)檢查，又誤判斷為機(jī)組跳閘是因?yàn)橥＿\(yùn)調(diào)速油泵時(shí)的油壓波動(dòng)所造成，在原因不清的情況下盲目的進(jìn)行了掛閘，耽誤了緊急停機(jī)的寶貴時(shí)機(jī)，是造成此次事故的直接原因。
??????? 2. 外包工程管理不到位。施工隊(duì)伍在拆除6號(hào)機(jī)變電小室門(mén)時(shí)，安排人員不合理，安全措施不完善，安全監(jiān)護(hù)人沒(méi)有在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使得此時(shí)拆除施工隊(duì)人員在無(wú)人監(jiān)管的情況下單獨(dú)作業(yè)。切割下的門(mén)板壓在了8號(hào)機(jī)事故排油管上，致油管斷裂大量泄漏，造成油壓低＃8機(jī)低油壓保護(hù)動(dòng)作跳閘， 是造成此次事故的間接原因。
??????? 3. 8號(hào)機(jī)事故排油管焊縫質(zhì)量不良，強(qiáng)度不足；油管遠(yuǎn)端支吊架生根處焊接工藝不當(dāng)，強(qiáng)度過(guò)低導(dǎo)致了油管在外力作用下?lián)p壞，是造成此次事故的間接原因。
??????? 4. 主油箱油位高、低報(bào)警信號(hào)投入不正常，失去了報(bào)警作用，使運(yùn)行人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)油位下降的異常情況，是造成此次事故的間接原因。
??????? 【防范措施】
??????? 1. 認(rèn)真對(duì)照《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施導(dǎo)則》，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)反事故措施，糾正油箱油位報(bào)警漏接線、低油壓保護(hù)定值偏低和低油壓保護(hù)不跳發(fā)電機(jī)的問(wèn)題。并對(duì)其它機(jī)組的類似問(wèn)題進(jìn)行檢查和整改。
??????? 2. 加強(qiáng)運(yùn)行人員的技術(shù)培訓(xùn)力度，提高對(duì)系統(tǒng)的熟悉程度，提高防范風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，確保設(shè)備安全運(yùn)行。
??????? 3. 加強(qiáng)外委工程項(xiàng)目的安全管理，嚴(yán)格審查承包單位資質(zhì)和人員的安全培訓(xùn)教育情況；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，監(jiān)護(hù)人不到現(xiàn)場(chǎng)不許施工。
??????? 4. 在拆除系統(tǒng)和運(yùn)行系統(tǒng)之間進(jìn)行可靠的物理隔離，防止施工人員接觸運(yùn)行設(shè)備。
??????? 5. 立即組織安排對(duì)機(jī)、爐外管焊縫及油系統(tǒng)焊縫進(jìn)行普查，及時(shí)消除影響設(shè)備安全運(yùn)行的隱患。
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