青島貝里塑料有限公司“3.14”擠傷事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月14日20時(shí)左右,位于青島保稅港區(qū)內(nèi)青島貝里塑料有限公司(原青島普什寶楓實(shí)業(yè)有限公司)吸塑車間,吸塑維修工在維修設(shè)備時(shí),發(fā)生一人被擠傷事故,造成公司員工劉淑龍擠傷,傷者被立即送往青島醫(yī)附院西院區(qū)救治,后轉(zhuǎn)至401醫(yī)院,經(jīng)多方努力,傷者劉淑龍被截右肢,無生命危險(xiǎn)。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等法律法規(guī)規(guī)定,青島保稅港區(qū)管理委員會(huì)成立了以區(qū)安監(jiān)局牽頭,公安處、工會(huì)、審計(jì)監(jiān)察局、黨群工作部派員參加的事故調(diào)查組,事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
???? 一、事故發(fā)生單位情況
???? 青島貝里塑料有限公司(以下簡(jiǎn)稱貝里公司)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):370200400097985,注冊(cè)成立于2002年7月26日,注冊(cè)地址為青島保稅區(qū)北京路40號(hào),法人代表Jeffrey David Thompson,注冊(cè)資本10102.0萬人民幣,經(jīng)營(yíng)范圍:塑料制品、紙張制品、模具的生產(chǎn)加工;國(guó)際貿(mào)易、轉(zhuǎn)口貿(mào)易、區(qū)內(nèi)企業(yè)之間貿(mào)易及貿(mào)易項(xiàng)下加工整理、倉(cāng)儲(chǔ)。該公司由注塑、吸塑、紙加工車間組成,進(jìn)駐員工在500人左右。
???? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
???? 2014年3月14日20時(shí)左右,貝里公司吸塑車間,吸塑維修工劉淑龍?jiān)诰S修茂興設(shè)備時(shí),要求張宏協(xié)助調(diào)試。兩人在配合過程中,張宏解除鎖屏 ,消除警報(bào)時(shí)模具突然動(dòng)作,下模上合將劉淑龍胳膊壓在模具里,在聽到劉淑龍大聲叫喊后,張宏操作設(shè)備把下模落下,讓其把胳膊拿出來。隨后張宏撥打120,把劉淑龍送到公司門口,救護(hù)車到來之前,張宏駕車把劉淑龍送到青醫(yī)附院西院區(qū),在青醫(yī)附院西院區(qū)檢查后,由管來蕓開車將傷者轉(zhuǎn)送至401醫(yī)院,經(jīng)檢查會(huì)診后對(duì)傷者進(jìn)行截肢治療。
? 接到事故報(bào)告后,區(qū)安監(jiān)局高度重視,立即通知事故單位全力搶救傷員,做好善后處理工作。并安排人員,赴醫(yī)院及事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行情況了解和協(xié)調(diào)處置。
???? 三、事故性質(zhì)及原因
???? 經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)定,該起事故是一起因企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,工作人員違規(guī)操作導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? (一)直接原因
???? 經(jīng)查,2014年3月14日20時(shí)左右,貝里公司吸塑車間,吸塑維修工劉淑龍,未按照《崗位安全操作管理制度》的要求,在未切斷電源、未掛警告牌、未采取保護(hù)措施的情形下對(duì)茂興設(shè)備進(jìn)行維修,期間要求機(jī)操工張宏協(xié)助調(diào)試;張宏未按照《茂興設(shè)備操作規(guī)范》的要求,在沒有檢查設(shè)備內(nèi)部及周邊有無人員以及異物的情形下,打開設(shè)備屏幕、解除鎖屏 、消除警報(bào)時(shí),模具突然動(dòng)作,下模上合將劉淑龍胳膊壓在模具里,造成劉淑龍被擠傷。綜上所述,張宏、劉淑龍違規(guī)操作是造成這次事故發(fā)生的直接原因。
??? (二)間接原因
??? (1)該公司雖然制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制,但是執(zhí)行不力,落實(shí)不到位。
??? (2)安全教育培訓(xùn)不到位,員工安全意識(shí)淡薄。企業(yè)雖然對(duì)員工開展了崗前教育培訓(xùn),但是未認(rèn)真按照法律法規(guī)要求進(jìn)行落實(shí),對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不規(guī)范、不深入、不到位,存在培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足、培訓(xùn)效果不佳等現(xiàn)象,造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,遵章守紀(jì)意識(shí)欠缺。
??? (3)設(shè)備設(shè)施操作人員違反操作規(guī)程,僅憑經(jīng)驗(yàn)、麻痹大意。
???? 目前,各級(jí)安全管理人員未能盡職盡責(zé)履行各自安全管理職責(zé),責(zé)任心不強(qiáng),安全意識(shí)淡薄。該公司安全生產(chǎn)管理薄弱是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
???? 四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
??? 1.青島貝里塑料有限公司,公司雖然制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制,但是執(zhí)行不力,落實(shí)不到位;安全教育培訓(xùn)不到位,員工安全意識(shí)淡薄,企業(yè)雖然對(duì)員工開展了崗前教育培訓(xùn),但是未認(rèn)真按照法律法規(guī)要求進(jìn)行落實(shí),對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不規(guī)范、不深入、不到位,培訓(xùn)效果不佳等現(xiàn)象,造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,安全防范意識(shí)欠缺;企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未按照法律法規(guī)履行好安全管理職責(zé),未按規(guī)定進(jìn)行安全管理資格培訓(xùn)并取得安全培訓(xùn)合格證書,未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故;設(shè)備設(shè)施操作人員違反操作規(guī)程,麻痹大意。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度,完善安全生產(chǎn)條件,確保安全生產(chǎn)”;第二十一條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)”;第三十六條:“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”等規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,給予10萬元以上20萬元以下罰款的行政處罰。
???? 2.宋磊,作為貝里公司主要負(fù)責(zé)人,未按規(guī)定進(jìn)行安全管理資格培訓(xùn)并取得安全培訓(xùn)合格證書,未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告事故,未按規(guī)定履行好法律法規(guī)賦予的安全管理職責(zé),其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條第(一)項(xiàng)“健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制”,第(四)項(xiàng)“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”, 第(六)項(xiàng)“及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故”的規(guī)定,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定,給予宋磊上一年年收入30%罰款的行政處罰。
???? 3.張宏,作為貝里公司機(jī)操工,在操作設(shè)備過程中違規(guī)操作,在沒有檢查設(shè)備內(nèi)部及周邊有無人員以及異物的情形下,操作設(shè)備對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議貝里公司依據(jù)公司規(guī)定給予處理。
???? 4.劉淑龍,作為貝里公司維修工,在明知維修設(shè)備時(shí)必須先切斷電源并掛警告牌的情況下,未采取任何防范措施前去維修設(shè)備,暴露出安全意識(shí)淡薄,自我防范意識(shí)較差,在此次事故中負(fù)有責(zé)任,建議貝里公司依據(jù)公司規(guī)定給予處理。?
???? 五、事故防范和整改措施
??? 本次事故暴露出事發(fā)企業(yè)安全管理方面存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),為深刻吸取事故教訓(xùn),強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任的落實(shí),有效防止類似事故的發(fā)生,現(xiàn)提出以下整改措施:
???? 1、事故發(fā)生單位要健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度,明確各級(jí)的安全職責(zé),加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作,重點(diǎn)抓好主體責(zé)任的落實(shí),提高安全意識(shí),真正的把各項(xiàng)安全要求落實(shí)到每一個(gè)從業(yè)人員。
???? 2、事故單位主要負(fù)責(zé)人和各級(jí)管理人員要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),加大安全投入,定期組織對(duì)設(shè)備設(shè)施的隱患排查,經(jīng)常性的對(duì)工作人員的操作進(jìn)行監(jiān)督檢查,保證操作人員按規(guī)操作,并做好記錄。
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