一、事故經(jīng)過：
2014 年12 月14 日12：50 時(shí)，環(huán)境分廠濃鹽水崗位操作人員巡檢再生廢水膜濃縮系統(tǒng)時(shí)，系統(tǒng)運(yùn)行正
常，當(dāng)按原路返回時(shí)（12:55 時(shí)），發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)所有操作閥箱的指示燈顯示為“灰色”，氣動(dòng)閥門就地顯示故障，
安全第一，預(yù)防為主，綜合治理
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再生反滲透段間增壓泵跳停，控制室DCS 操作畫面顯示故障。12:56 時(shí)，應(yīng)急中心打電話告知濃鹽水界區(qū)有
2 處光感信號(hào)報(bào)警，崗位人員立即進(jìn)行緊急檢查。12:58 時(shí)，操作人員發(fā)現(xiàn)再生膜廠房二樓UPS 配電室從門
縫處有水蒸氣冒出，從配電間接出來的接線盒有水流出，操作人員立即急停再生廢水膜濃縮系統(tǒng)所有運(yùn)行
設(shè)備，并聯(lián)系電氣分廠和儀控分廠相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行處理，將情況匯報(bào)分廠領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)度中心。濃鹽水崗
位操作人員判斷可能是進(jìn)UPS 配電間的水暖管線漏水，立即將水暖管線進(jìn)行隔離。
2014 年12 月14 日中午13:03，儀控人員接到工藝電話，工藝反映濃鹽水再生系統(tǒng)所有閥門顯示故障，
并且所有遠(yuǎn)程設(shè)備處于就地狀態(tài)。13:15 環(huán)境班組劉晨釗到再生機(jī)柜間發(fā)現(xiàn)，機(jī)柜間內(nèi)全是水蒸氣，火災(zāi)報(bào)
警器一直在響，環(huán)境班組劉晨釗立即把所有電源全部切斷，發(fā)現(xiàn)從電氣二樓進(jìn)戶電纜處一直在漏水。13:32
環(huán)境班組班長(zhǎng)于寶生通知領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)水蒸氣已經(jīng)消散，檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)柜間內(nèi)有水蒸汽冷
凝的水滴在接線及卡件上。14:00 班長(zhǎng)于寶生通知班組上班人員梁云江和孫紅玉，拿干抹布到現(xiàn)場(chǎng)，用抹布
擦拭水滴，隨后又用吹風(fēng)機(jī)對(duì)接線及卡件進(jìn)行干燥處理。
2014 年12 月14 日13 時(shí)08 分電氣運(yùn)行孫忠良接到工藝人員通知，再生UPS 室暖氣管漏水。13 時(shí)13
分電氣分廠運(yùn)行孫忠良到達(dá)再生UPS 室，檢查發(fā)現(xiàn)再生UPS 室內(nèi)暖氣管末端閥門開裂并將整個(gè)閥門蹦出導(dǎo)
致管內(nèi)暖氣水噴到UPS 主機(jī)，13 時(shí)16 分通知電氣一次郭文濤，電氣二次李森林穿絕緣靴進(jìn)入U(xiǎn)PS 室，檢
查發(fā)現(xiàn)UPS 主機(jī)旁路電源開關(guān)、電池開關(guān)掉閘，整套UPS 處于癱瘓狀態(tài)，手動(dòng)斷開UPS 主機(jī)電源開關(guān)、UPS
輸出開關(guān)。13 時(shí)44 分，斷開再生系統(tǒng)380V 配電室再生UPS 主機(jī)電源進(jìn)線開關(guān)、再生UPS 旁路電源開關(guān)、
儀控機(jī)柜市電電源開關(guān)。電氣一次劉敬濤到現(xiàn)場(chǎng)組織配電班人員清除再生UPS 室地面積水，加裝兩臺(tái)暖風(fēng)
機(jī)吹干UPS 柜內(nèi)積水。電氣二次檢查結(jié)果：UPS 主機(jī)柜、旁路柜、蓄電池柜均已進(jìn)水，內(nèi)部元器件受損情
況還需等廠家到場(chǎng)之后確認(rèn)。
由于UPS 在短時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)運(yùn)行，經(jīng)電儀部與電氣分廠、儀控分廠、環(huán)境分廠相關(guān)人員商議，決定
用市電代替UPS 供電。17 時(shí)20 分儀控機(jī)柜市電電源開關(guān)恢復(fù)送電，儀控機(jī)柜由市電帶。18:10 時(shí)，濃鹽水
再生廢水膜濃縮系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行。
二、原因分析
在此次事故前，12 月3 日9 時(shí)電氣二次巡檢人員魏金剛發(fā)現(xiàn)UPS 室內(nèi)暖氣供暖不符合設(shè)計(jì)要求，匯報(bào)
給班長(zhǎng)李森林，班長(zhǎng)聯(lián)系阜新電氣隊(duì)長(zhǎng)程建軍拆除，阜新電氣隊(duì)長(zhǎng)聯(lián)系阜新綜合修繕賈富運(yùn)進(jìn)行拆除。拆
除過程阜新綜合修繕既沒有開工作票，也沒有通知電氣人員驗(yàn)收，而且拆除不徹底，為此次事故埋下禍根。
因此，
（一）阜新綜合修繕人員工作前沒有開工作票，暖氣拆除不徹底，致使再生UPS 室內(nèi)暖氣管閥門爆裂
漏水，是本次事故的主要原因。
（二）由于配電室內(nèi)土建、采暖相關(guān)分工不夠明確，電氣人員沒有把好質(zhì)量關(guān)，造成沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)拆
除不徹底的隱患，是本次事故的次要原因。
三、防范措施：
（一）全面查找電氣、儀控配電間、機(jī)柜間、操作間等類似的安全隱患，盡快將此類問題全部整改。
（二）全面檢查電儀其他設(shè)計(jì)不符合規(guī)范的安全隱患及時(shí)整改。
（三）電氣分廠、阜新工程公司要加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任心和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜
絕無票作業(yè)的事情發(fā)生。
（四）加強(qiáng)檢修質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照四級(jí)驗(yàn)收的要求，對(duì)每項(xiàng)工作層層把關(guān)，不留尾巴和隱患。
（五）加強(qiáng)工作流程管理，電氣分廠要認(rèn)真學(xué)習(xí)公司各項(xiàng)管理制度和規(guī)定，任何工作都要嚴(yán)格按照規(guī)
定流程進(jìn)行，要履行相關(guān)手續(xù)的必須履行，從工作程序上把住安全關(guān)。
（六）儀控分廠編制各界區(qū)控制系統(tǒng)市電及UPS 全部斷電時(shí)，需要采取的安全措施及應(yīng)急預(yù)案，并有
針對(duì)性進(jìn)行應(yīng)急演練，確保生產(chǎn)安全。
（七）明確電氣、儀控設(shè)備間的土建、采暖等設(shè)施的責(zé)任主體。
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