1、事件經(jīng)過
（1）6月22日零點(diǎn)接班，值班員對(duì)＃5機(jī)及柴油機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行了全面檢查，無異常。柴油機(jī)滑油位1/2，內(nèi)冷卻水位1/4，＃5機(jī)計(jì)劃水洗。
（2）1:38時(shí)，＃5機(jī)在停機(jī)惰走結(jié)束后，斷開88FD-1.2，88FE的電源，機(jī)組選CRANK方式，發(fā)啟動(dòng)令。
（3）1:41時(shí)，柴油機(jī)暖機(jī)后開始升速。
（4）1:43時(shí)，＃5機(jī)發(fā)出“啟動(dòng)裝置跳閘”報(bào)警。值班員從＃6機(jī)控制室立即趕到機(jī)頭（＃6機(jī)當(dāng)天通宵運(yùn)行），確認(rèn)柴油機(jī)跳閘，機(jī)組在惰走過程中。再次檢查柴油機(jī)滑油位1/2，輔機(jī)間地面有大量積水，對(duì)柴油機(jī)內(nèi)冷卻水液位進(jìn)行檢查，接近1/5，較接班時(shí)有下降，同時(shí)地面夾雜著少許暗色液體。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機(jī)狀態(tài)漏點(diǎn)不明顯。聯(lián)系三控值班員一起給柴油機(jī)的膨脹水箱加入少量冷卻水，使液位大于1/5。
（5）3:22時(shí)，機(jī)組試發(fā)啟動(dòng)令，升速后發(fā)現(xiàn)柴油機(jī)左側(cè)內(nèi)冷卻水至柴油機(jī)本體的連接卡環(huán)松脫，大量?jī)?nèi)冷卻水噴到柴油機(jī)缸體上，同時(shí)柴油機(jī)缸頭通風(fēng)排氣管有暗色混合物排出，柴油機(jī)排煙較黑。
（6）3:24時(shí)，立即發(fā)停機(jī)令。柴油機(jī)冷卻水（冷卻器進(jìn)口）水溫85攝氏度，滑油位1/2，事后匯報(bào)值長(zhǎng)，聯(lián)系檢修。
（7）4:07時(shí)，手動(dòng)擰緊松脫的卡環(huán)，并檢查外循環(huán)水系統(tǒng)無異常后，發(fā)啟動(dòng)令，通過仔細(xì)觀察柴油機(jī)冷卻水（冷卻器進(jìn)口）水溫最高達(dá)到了95攝氏度，且柴油機(jī)缸頭通風(fēng)排氣管大量暗色混合物排出，排煙仍然較黑。
（8）4:09時(shí)，柴油機(jī)跳閘，檢查柴油機(jī)滑油位仍為1/2，內(nèi)冷卻水位1/7。
2、原因分析
（1）故障產(chǎn)生的主要原因是發(fā)動(dòng)機(jī)中冷卻系統(tǒng)缺水，造成發(fā)動(dòng)機(jī)冷卻不良產(chǎn)生高溫，導(dǎo)致缸蓋高溫后出現(xiàn)裂紋，缸蓋水套中水進(jìn)入燃燒室，產(chǎn)生拉缸現(xiàn)象，同時(shí)冷卻水通過燃燒室進(jìn)入油底殼，潤(rùn)滑油乳化。
（2）發(fā)動(dòng)機(jī)中冷卻系統(tǒng)缺水的原因有兩種可能：
①柴油機(jī)啟動(dòng)前膨脹水箱無水（假水位）；
②柴油機(jī)啟動(dòng)時(shí)水箱有水，啟動(dòng)運(yùn)行后，由于柴油機(jī)左側(cè)內(nèi)冷卻水套回水的連接卡環(huán)松脫造成大量跑水，使得柴油機(jī)冷卻系統(tǒng)缺水。
從后期的分析及現(xiàn)場(chǎng)的狀況來看，是第②種情況造成柴油機(jī)冷卻系統(tǒng)缺水。
（3）柴油機(jī)第一次跳閘時(shí)，檢查地面已有少許暗色液體且柴油機(jī)內(nèi)冷卻水位較接班時(shí)有下降，說明此次柴油機(jī)跳機(jī)已有故障引起的跳閘。由于值班員根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)初步懷疑冷卻水連接套管有漏，但停機(jī)狀態(tài)漏點(diǎn)不明顯，因此在補(bǔ)入冷卻水后進(jìn)行第二次試啟動(dòng)，以此來檢查漏水點(diǎn)。但是在第二次跳閘后，故障特征已是很明顯，仍然進(jìn)行第三次啟動(dòng)，為此加重柴油機(jī)的損壞程度。
（4）柴油機(jī)冷卻水溫度高時(shí)輪控系統(tǒng)未發(fā)報(bào)警，經(jīng)分析是由于該電接點(diǎn)溫度計(jì)所裝位置比指示用的表位置偏低， 在故障發(fā)生時(shí)， 管道內(nèi)局部無水，指示表指示95℃，而電接點(diǎn)溫度計(jì)所在位置盤管道可能還有水，造成控制系統(tǒng)不報(bào)警。
3、防范措施
（1）檢修對(duì)所轄設(shè)備加強(qiáng)日常的巡檢、維護(hù)，確保在運(yùn)設(shè)備無安全隱患。
（2）運(yùn)行加強(qiáng)管理，規(guī)范操作，對(duì)于運(yùn)行規(guī)程及操作卡、起機(jī)檢查卡內(nèi)的要求，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不達(dá)到要求嚴(yán)禁起機(jī)。
（3）運(yùn)行加強(qiáng)事故處理規(guī)范，在主設(shè)備發(fā)生故障跳閘后，沒有確認(rèn)引起故障跳閘的原因消除之前，嚴(yán)禁再次啟動(dòng)。
（4）再次重申運(yùn)行設(shè)備調(diào)度紀(jì)律，對(duì)于主設(shè)備的停運(yùn)，當(dāng)班值長(zhǎng)可以不用申請(qǐng)直接執(zhí)行，而對(duì)于跳閘后且原因不明，需重新啟動(dòng)的，則必須報(bào)請(qǐng)總工同意后方可再次啟動(dòng)。
（5）針對(duì)此次事件中存在的問題（啟動(dòng)過程中未記錄相關(guān)參數(shù)，出現(xiàn)跳閘現(xiàn)象未查清楚之前再次啟動(dòng)，檢查處理程序、權(quán)限不符合規(guī)范等問題）運(yùn)行部制定相關(guān)反措。
（6）運(yùn)行部制定現(xiàn)場(chǎng)事故處理原則，要求制定值班員在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生異常時(shí)，應(yīng)匯報(bào)的內(nèi)容，什么情況下單元長(zhǎng)、值長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)處理及匯報(bào)程序。
（7）設(shè)備存在一些小缺陷，屬于運(yùn)行力所能及的缺陷，運(yùn)行可以自行處理；而對(duì)于可能影響的機(jī)組安全運(yùn)行的且運(yùn)行無法應(yīng)急處理的缺陷，可立即通知檢修到場(chǎng)處理。
（8）運(yùn)行部在晚上進(jìn)行水洗時(shí)，應(yīng)合理調(diào)配已停機(jī)的值班人員，協(xié)助在運(yùn)機(jī)組搞好生產(chǎn)。
（9）在設(shè)備出現(xiàn)異常時(shí)，以處理設(shè)備異常為主，不必應(yīng)怕耽誤機(jī)組并網(wǎng)而搶時(shí)間，放棄安全。
（10）運(yùn)行部針對(duì)現(xiàn)有膨脹水箱放置位置情況，在水箱液位計(jì)上做最低水位標(biāo)志，明確柴油機(jī)運(yùn)行極低限水位要求。
（11）熱控檢修提供一套MR VI的報(bào)警組成的文本圖紙，供運(yùn)行使用。
（12）安全技術(shù)部針對(duì)此次事件故障分析過程，反思事故調(diào)查中程序、手段、方式及方法，是否需要加以改進(jìn)。
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