1、事件經(jīng)過
（1）9月16日0:50時(shí)，運(yùn)行丁值許可燃2005－09－44工作票開工，內(nèi)容為1＃機(jī)空冷氣漏水處理，安措內(nèi)容有停止冷卻水泵并斷電，斷開啟動馬達(dá)電源開關(guān)。停止冷卻水泵前滑油母管溫度40℃。之后值班員沒有對機(jī)組進(jìn)行仔細(xì)檢查，并且在三控燃機(jī)操縱臺上沒有仔細(xì)確認(rèn)報(bào)警內(nèi)容情況下復(fù)歸了MarkV報(bào)警。
（2）4:03時(shí)，值班員檢查發(fā)現(xiàn)1＃機(jī)盤車已停運(yùn)，查看MarkV有以下報(bào)警：2:10時(shí)發(fā)“頂軸油壓力低”報(bào)警、2:21時(shí)發(fā)“零轉(zhuǎn)速”報(bào)警。當(dāng)時(shí)滑油母管溫度72℃，滑油壓力5.8bar，頂軸油壓力＃4瓦135MPa、5＃瓦58MPa。
（3）運(yùn)行人員根據(jù)上述現(xiàn)象判斷是由于滑油溫度高導(dǎo)致“頂軸油壓力低”報(bào)警，由于頂軸油壓力低使程序閉鎖盤車運(yùn)行。立即就地通知檢修暫停工作，恢復(fù)安措，并啟動冷卻水泵，降低滑油溫度。
（4）4:25時(shí)，將L63QB1L強(qiáng)制為0，將TMGV調(diào)至58.60、60.20均盤不動轉(zhuǎn)子。此時(shí)TTWS2AO1/2:232/232℃(MAX)。
（5）4:40時(shí)，滑油溫度降至50℃時(shí)，手動停88QB1后再重新啟動，頂軸油壓力低報(bào)警復(fù)歸，解除強(qiáng)制。頂軸油壓力為＃4瓦116 bar、＃5瓦78bar。
（6）在5:00、5:30、6:00、6:30、7:00時(shí)，將TMGV調(diào)至62.50，發(fā)啟動令后均不能盤動轉(zhuǎn)子。7:30時(shí)啟動仍不能啟動成功。將滑油溫度由54℃調(diào)至45℃。7:45時(shí)，再啟動，啟動成功。TNH為5.80％時(shí)立即發(fā)停機(jī)令。
（7）在機(jī)組惰走時(shí)，對壓氣機(jī)缸，透平缸，發(fā)電機(jī)，勵(lì)磁機(jī)聽音均正常。將盤車改連續(xù)運(yùn)行。運(yùn)行按照運(yùn)行規(guī)程規(guī)定采取連續(xù)低速盤車、高盤及點(diǎn)火等相關(guān)措施后，于11:27時(shí)機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行。本次故障歷時(shí)3.45小時(shí)。
2、原因分析
（1）檢修工作時(shí)，將燃機(jī)的冷卻水系統(tǒng)停運(yùn)，使得滑油溫度上升到72℃，導(dǎo)致頂軸油壓力下降，頂軸油壓力低開關(guān)動作，閉鎖盤車運(yùn)行。
（2）運(yùn)行值班員在許可檢修工作票時(shí)，對于工作票中執(zhí)行安措后所帶來相關(guān)參數(shù)的影響考慮不周，導(dǎo)致滑油溫度高。
（3）運(yùn)行值班員在值班時(shí)監(jiān)盤不認(rèn)真，在出現(xiàn)報(bào)警時(shí)未認(rèn)真確認(rèn)，就隨手復(fù)歸，同時(shí)又不進(jìn)入報(bào)警畫面全面檢查，造成未在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)盤車跳閘，最終導(dǎo)致大軸抱死。
3、防范措施
（1）加強(qiáng)運(yùn)行值班人員后夜班巡檢及監(jiān)盤質(zhì)量，避免諸如隨手復(fù)歸報(bào)警等習(xí)慣性違章。同時(shí)運(yùn)行部、安全技術(shù)部進(jìn)行不定期的查崗，加強(qiáng)對勞動紀(jì)律的監(jiān)察。
（2）MarkV報(bào)警窗口出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，運(yùn)行人員應(yīng)及時(shí)確認(rèn)并復(fù)歸（也可進(jìn)入報(bào)警畫，進(jìn)行確認(rèn)）防止因報(bào)警自動溢出而造成影響運(yùn)行人員誤判斷。
（3）在本次事件中，滑油溫度超過62℃及強(qiáng)制L63QB1L邏輯等操作，均違反了相關(guān)規(guī)章制度，因此要求運(yùn)行人員的所有操作必須按照規(guī)章制度執(zhí)行，規(guī)范化操作。
（4）燃機(jī)在進(jìn)行手動調(diào)整TMGV角度時(shí)，最大角度按照＃10機(jī)750、＃1機(jī)630控制。
（5）全廠各部門以此事為戒，加強(qiáng)各部內(nèi)部規(guī)范管理，杜絕違章作業(yè)。