事故經(jīng)過：北區(qū)變電站2001年4月4日下午，動(dòng)力公司北區(qū)變電站技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì)2﹟主變35KV側(cè)保護(hù)進(jìn)行短接傳動(dòng)，以測(cè)試三側(cè)跳閘的準(zhǔn)確性，測(cè)試中錯(cuò)誤地對(duì)2﹟主變保護(hù)相鄰的1﹟主變保護(hù)出口繼電器進(jìn)行了短接傳動(dòng)，從而造成了北區(qū)變電站全所短時(shí)停電，煉油廠北廠區(qū)裝置和其他由北區(qū)變電站供電的用戶因斷電受到影響。
事故原因：1、（本次改造的技術(shù)負(fù)責(zé)人）違反《繼電保護(hù)與安全自動(dòng)裝置現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)程》，在沒有制定傳動(dòng)保護(hù)技術(shù)措施的條件下，也沒有認(rèn)真核對(duì)2﹟主變保護(hù)盤位置，違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》，在無監(jiān)護(hù)的情況下，走錯(cuò)盤，誤將1﹟主變保護(hù)盤的出口繼電器進(jìn)行短接傳動(dòng)，違章操作，是本次事故的直接原因。2、短接傳動(dòng)中沒有按照預(yù)案所明確的一人工作、一人監(jiān)護(hù)進(jìn)行操作，安全預(yù)案流于形式；工作負(fù)責(zé)人為對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員明確責(zé)任，布置工作時(shí)對(duì)傳動(dòng)保護(hù)危害辯識(shí)不足，沒有制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)削減措施，是本次
事故的主要原因。3、安全管理及技術(shù)管理不到位。未制定和落實(shí)電氣安全工作的組織措施和技術(shù)措施。未按程序文件執(zhí)行，存在嚴(yán)重的電器安全管理問題。
防范措施和教訓(xùn)：1、在重大施工時(shí)，必須編制詳細(xì)的安全防范預(yù)案，分析施工中可能產(chǎn)生的安全危害，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)削減措施，電氣工作應(yīng)在組織措施和技術(shù)措施兩方面加強(qiáng)防范預(yù)案的制定。2、制定的預(yù)案和防護(hù)措施，要明確具體工作執(zhí)行人和監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，并組織學(xué)習(xí)；安全管理人員要對(duì)制定的安全預(yù)案認(rèn)真審核，以杜絕遺漏。3、在繼電保護(hù)傳動(dòng)和主要設(shè)備的控制回路的調(diào)試工作中，要制定詳細(xì)的調(diào)試方案，并嚴(yán)格執(zhí)行《繼電保護(hù)與安全自動(dòng)裝置現(xiàn)場(chǎng)工作保安規(guī)程》和《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)程序文件的學(xué)習(xí)。4、各單位領(lǐng)導(dǎo)要重點(diǎn)進(jìn)行安全監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因各種因素而未能落實(shí)到位的安全防護(hù)措施，把好現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督關(guān)。對(duì)技術(shù)員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，業(yè)務(wù)不熟的，責(zé)任心不強(qiáng)的進(jìn)行更換；任何人都要嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度。