一、事故經(jīng)過(guò)
2002年4月28日，由調(diào)度處組織動(dòng)力管網(wǎng)車間、硫磺車間按計(jì)劃更換聯(lián)合裝置蒸汽集合管至第一雙塔汽提10公斤蒸汽線上DG200的儀表流量孔板，硫磺車間雙塔需停工配合。7時(shí)45分調(diào)度處工藝科科長(zhǎng)燕××通知硫磺車間副主任劉××要求8時(shí)關(guān)雙塔蒸汽閥，8時(shí)10分雙塔汽提操作員向調(diào)度臺(tái)請(qǐng)示將酸性氣改放火炬，因調(diào)度臺(tái)對(duì)此事需進(jìn)一步落實(shí)，沒(méi)有及時(shí)同意放火炬。8時(shí)20分，動(dòng)力管網(wǎng)車間孫××向調(diào)度處工藝科科長(zhǎng)燕××要求關(guān)閥停汽，燕××回傳呼表示同意。8時(shí)25分動(dòng)力管網(wǎng)車間管網(wǎng)班關(guān)閉聯(lián)合裝置蒸汽集合管去第一雙塔汽提裝置供汽閥門(mén)，然后打開(kāi)放空閥泄壓，約5分鐘后現(xiàn)場(chǎng)突然發(fā)出嗆人的氨味和臭味。聯(lián)合裝置安全員鄭××聞?dòng)嵧?dāng)班班長(zhǎng)一起到現(xiàn)場(chǎng)核查，判定有毒氣體是放空蒸汽帶來(lái)的，便立即關(guān)閉該放空閥，同時(shí)動(dòng)力管網(wǎng)車間孫××迅速趕到聯(lián)合裝置東北側(cè)關(guān)閉該蒸汽線界區(qū)閥。聯(lián)合裝置車間張×同志借F扳手給孫××后，繼續(xù)留在現(xiàn)場(chǎng)等待取回F扳手，10時(shí)15分張×產(chǎn)生頭痛等癥狀，用氣防車將該同志及另外有輕微吸入的徐××、田××一起送五分院。徐××、田××兩名同志做簡(jiǎn)單治療后回家休息，張×轉(zhuǎn)中心醫(yī)院作進(jìn)一步治療。此次事故造成一人輕傷。
二、事故原因
1、調(diào)度處在組織此項(xiàng)工作時(shí)，雖然召開(kāi)了協(xié)調(diào)會(huì)，但在組織實(shí)施這項(xiàng)工作時(shí)，在沒(méi)有確認(rèn)第一雙塔汽提裝置界區(qū)閥是否關(guān)閉的情況下，便同意動(dòng)力管網(wǎng)車間停汽的要求；而且就雙塔停工一事調(diào)度處工藝科和調(diào)度臺(tái)未做好協(xié)調(diào)，對(duì)本次事故負(fù)有指揮協(xié)調(diào)不力的重要責(zé)任。
2、硫磺車間沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行調(diào)度令，沒(méi)有在要求的時(shí)間控制點(diǎn)以內(nèi)關(guān)閉蒸汽線上的界區(qū)閥門(mén)，造成硫化氫、氨氣倒串，對(duì)本次事故負(fù)有重要責(zé)任。
3、動(dòng)力管網(wǎng)車間在停汽泄壓前雖然得到了調(diào)度處的同意，但沒(méi)有與硫磺車間進(jìn)行聯(lián)系，沒(méi)有先關(guān)閉裝置界區(qū)閥再關(guān)集合管總閥后卸壓，對(duì)本次事故也負(fù)有重要責(zé)任。
4、聯(lián)合裝置車間操作員張×自我防護(hù)意識(shí)差，對(duì)本次事故負(fù)有一定責(zé)任。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、根據(jù)我廠《加工高含硫原油安全監(jiān)督管理規(guī)定》的要求，裝置開(kāi)停工和處理臨時(shí)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)制定具體詳細(xì)的處理方案并認(rèn)真組織落實(shí)；調(diào)度處室是全廠生產(chǎn)的指揮中心，在組織處理問(wèn)題時(shí)，首先要做好內(nèi)部的協(xié)調(diào)，在確定第一道工序完成以后方可允許第二道工序開(kāi)始動(dòng)作。
2、各單位在接到調(diào)度令后，必須按照調(diào)度的要求，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)工作，若遇特殊情況不能按時(shí)完成，必須及時(shí)向調(diào)度令的發(fā)出人反映情況。
3、單位之間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)系，接到調(diào)度令后必須和相關(guān)單位進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)，確認(rèn)無(wú)誤后方可進(jìn)行動(dòng)改。蒸汽撤壓時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行，現(xiàn)場(chǎng)有專人監(jiān)護(hù)，如有異常情況發(fā)生應(yīng)立即關(guān)閥并聯(lián)系處理。
4、各單位要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育，崗位人員應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，遠(yuǎn)離與己無(wú)關(guān)的工作場(chǎng)所，避免意外事故的發(fā)生。
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