一、事件經(jīng)過(guò)
??? 2008年5月23日18時(shí)04分，啟動(dòng)#2高壓給水泵，手動(dòng)升變頻器轉(zhuǎn)速設(shè)定到45%后，高壓給水調(diào)門(mén)前后差壓7.1MPa，高壓給水泵變頻器沒(méi)有投入自動(dòng)。18時(shí)27分，燃機(jī)發(fā)啟動(dòng)令；高壓給水泵變頻器符合條件自動(dòng)進(jìn)入自動(dòng)調(diào)整狀態(tài)，高壓給水泵轉(zhuǎn)速由設(shè)定的1350rpm升至1500rpm（自動(dòng)調(diào)整狀態(tài)的最低轉(zhuǎn)速），高壓給水調(diào)門(mén)前后差壓提高至7.5MPa以上，超出表計(jì)量程；18時(shí)49分#2高壓給水泵變頻器自動(dòng)退出自動(dòng)調(diào)整狀態(tài)。18時(shí)57分轉(zhuǎn)速到3000rpm，19時(shí)24分并網(wǎng)。20時(shí)35啟動(dòng)完成，200MW；投AGC目標(biāo)負(fù)荷350MW；21時(shí)20分DCS控制盤(pán)來(lái)“高壓汽包水位低報(bào)警”信號(hào)（-200mm）。巡檢發(fā)現(xiàn)高壓汽包水位低，單元長(zhǎng)在DCS上檢查高壓給水系統(tǒng)圖，發(fā)現(xiàn)給水調(diào)門(mén)100%開(kāi)度，流量為0t/h，命令巡檢值班工檢查高壓給水調(diào)整門(mén)，同時(shí)匯報(bào)值長(zhǎng)，值長(zhǎng)命令啟動(dòng)備用高壓給水泵。21時(shí)22分05秒，主值班員將#1給水泵置手動(dòng)位，21時(shí)22分09秒，啟動(dòng)#1給水泵。21時(shí)22分12秒，高壓汽包水位低保護(hù)動(dòng)作跳機(jī)（-490mm）。
二、原因分析
1.事故時(shí)高壓給水泵變頻器處于手動(dòng)調(diào)整狀態(tài)，不能根據(jù)實(shí)際工況調(diào)整高壓給水壓力、流量和高壓汽包水位；且轉(zhuǎn)速僅1500rpm，高壓給水壓力已不能滿足向高壓汽包供水的要求。
2.監(jiān)盤(pán)不認(rèn)真，2個(gè)多小時(shí)未發(fā)現(xiàn)給水泵變頻器轉(zhuǎn)速未變化，事故前未發(fā)現(xiàn)高壓汽包水位低報(bào)警（-200mm）等重要參數(shù)異常。
3.沒(méi)有運(yùn)行分析意識(shí)，對(duì)設(shè)備自動(dòng)投退邏輯及情況不掌握，操作人未進(jìn)行高壓給水泵變頻器投入自動(dòng)的操作，在機(jī)組啟動(dòng)后檢查到給水泵變頻器已投入自動(dòng)，未進(jìn)行分析和詢(xún)問(wèn)，也沒(méi)有考慮到變頻器自動(dòng)調(diào)整可能會(huì)退出運(yùn)行；機(jī)組并網(wǎng)前和運(yùn)行中也沒(méi)有檢查其狀態(tài)；出現(xiàn)汽包水位異常狀況時(shí)也未進(jìn)行相關(guān)檢查，影響了事故處置。
4.運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)不足、事故處理不當(dāng)，在發(fā)現(xiàn)高壓汽包水位低于時(shí)，僅查看了給水流量（0T/H）和給水調(diào)門(mén)開(kāi)度（100%），就根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)判斷為給水調(diào)門(mén)故障，派人現(xiàn)場(chǎng)處理，而未根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分析，未同時(shí)對(duì)給水泵的轉(zhuǎn)速、出口壓力等其它參數(shù)進(jìn)行全面檢查；在高壓汽包水位降低過(guò)程中未采取有效措施。
5.在發(fā)現(xiàn)水位低后未全面檢查運(yùn)行泵狀態(tài)，盲目下令啟動(dòng)備用高壓給水泵，且在“高壓汽包水位低保護(hù)”動(dòng)作跳機(jī)前完成啟動(dòng)。
6.沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度，操作票填寫(xiě)主值班員操作，單元長(zhǎng)監(jiān)護(hù)，實(shí)際變成由單元長(zhǎng)操作，值長(zhǎng)監(jiān)護(hù)；監(jiān)護(hù)人沒(méi)有對(duì)操作具體內(nèi)容檢查核實(shí)，沒(méi)有起到監(jiān)護(hù)作用，作為值長(zhǎng)安全生產(chǎn)管理工作嚴(yán)重失職。
三、防范措施
1.將與停機(jī)保護(hù)相關(guān)的次級(jí)信號(hào)報(bào)警音響與一般報(bào)警信號(hào)音響進(jìn)行必要的區(qū)分，并突出。
2.高壓給水泵啟動(dòng)操作票中給水泵變頻器投入自動(dòng)的時(shí)間調(diào)整到機(jī)組并網(wǎng)后，或在機(jī)組并網(wǎng)后增加對(duì)給水泵變頻器狀態(tài)檢查確認(rèn)自動(dòng)投入的項(xiàng)目。
3.明確各盤(pán)面重點(diǎn)監(jiān)視參數(shù)及定期巡視參數(shù)；加強(qiáng)管理，提高監(jiān)盤(pán)水平；
4.相關(guān)部分要對(duì)各設(shè)備自動(dòng)調(diào)整投入、自動(dòng)調(diào)整退出的條件進(jìn)行分析，并對(duì)運(yùn)行人員進(jìn)行講解；加強(qiáng)對(duì)機(jī)組異常工況相關(guān)參數(shù)的存取和分析，同時(shí)提供給發(fā)電部作為運(yùn)行分析的依據(jù)。
5.加強(qiáng)“兩票三制”管理，相關(guān)人員認(rèn)真履行職責(zé)；值長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行班組的現(xiàn)場(chǎng)管理，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度。
6.加強(qiáng)機(jī)組啟動(dòng)前的準(zhǔn)備工作，各項(xiàng)檢查、準(zhǔn)備工作到位；合理安排人員和重要操作。
7.加強(qiáng)培訓(xùn)和運(yùn)行分析、表計(jì)分析，提高運(yùn)行水平和事故處理能力。
8.加強(qiáng)人員培訓(xùn)，充分吸取事故教訓(xùn)，制定汽包水位低的現(xiàn)場(chǎng)處置方案并組織學(xué)習(xí)。

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