一、事故經(jīng)過
2006年1月29日14：40，熱電車間機(jī)爐一班操作工徐××巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行的2#高壓鍋爐北上油槍頭結(jié)焦燃燒不良，需更換該油槍。在更換該油槍過程中，需要先對(duì)新?lián)Q上的油槍用1.0MPa蒸汽進(jìn)行吹掃試漏，然后關(guān)閉該油槍的蒸汽掃線閥門，再開啟該油槍的進(jìn)油閥門，油槍投入運(yùn)行。16：05熱電車間機(jī)爐三班接班后巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一蒸汽疏水處有油冒出，意識(shí)到燃料油竄入低壓蒸汽系統(tǒng)了。由于白班有2#高壓鍋爐更換油槍的操作，立即對(duì)該油槍進(jìn)行細(xì)致檢查，發(fā)現(xiàn)該油槍掃線閥沒有關(guān)嚴(yán)，隨即用管鉗將該油槍掃線閥關(guān)閉，并且組織對(duì)暖風(fēng)機(jī)和減溫水拌熱系統(tǒng)的存油進(jìn)行處理。但是車間沒有認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，未及時(shí)向上級(jí)進(jìn)行匯報(bào)，導(dǎo)致燃料油進(jìn)入取暖系統(tǒng)，造成勝利生活區(qū)部分居民家中供暖中斷。
二、事故原因
事故發(fā)生后，廠部組織了事故討論，經(jīng)過調(diào)查、分析，確認(rèn)這是一起責(zé)任事故，主要原因如下：
1、機(jī)爐一班操作工徐××更換2#高壓鍋爐油槍時(shí)，蒸汽掃線閥關(guān)閉不嚴(yán)，致使2.5Mpa的燃料油通過1.0Mpa的自用蒸氣線就近竄入0.3Mpa的生活取暖蒸汽系統(tǒng)，是造成這次竄油事故的直接原因。
2、操作員徐××責(zé)任心不強(qiáng)，在更換完油槍后沒有進(jìn)行檢查確認(rèn)，同時(shí)在其后1個(gè)多小時(shí)的時(shí)間里，相關(guān)崗位人員現(xiàn)場(chǎng)巡檢不細(xì)，責(zé)任制不落實(shí)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)竄油問題（熱電車間共有四臺(tái)鍋爐，1－3＃爐沒有霧化蒸汽，4＃爐有霧化蒸汽，在蒸汽竄油時(shí)火嘴燃燒情況沒有發(fā)生變化），造成了竄油事故的擴(kuò)大。
3、接班班組機(jī)爐三班發(fā)現(xiàn)竄油，沒有引起足夠重視，只是對(duì)車間內(nèi)部相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行了處理。對(duì)問題的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，沒有認(rèn)真執(zhí)行問題匯報(bào)制度，及時(shí)向廠部和主管部門匯報(bào)，延誤了處理時(shí)機(jī)，導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大化。
4、勝利生活區(qū)部分暖氣堵塞后，由于正值春節(jié)長(zhǎng)假，煉油實(shí)業(yè)部未能及時(shí)組織有效力量進(jìn)行處理，引起居民不滿，造成了不良的影響。
三、事故教訓(xùn)
這起事故的發(fā)生，暴露了熱電車間安全生產(chǎn)管理存在著諸多問題：
1、職工工作責(zé)任心不強(qiáng)，尤其在過節(jié)期間管理松懈、制度執(zhí)行不嚴(yán)，崗位操作法執(zhí)行不落實(shí)。
2、工藝巡回檢查和確認(rèn)制度流于形式，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免事故的發(fā)生。
3、信息傳遞不夠，沒有認(rèn)真執(zhí)行問題匯報(bào)制度，出現(xiàn)事故后沒有及時(shí)向車間主要領(lǐng)導(dǎo)和廠部有關(guān)部門匯報(bào)。
四、防范措施
1、按照事故“四不放過”的原則，分別召開事故分析會(huì)，分析事故原因、制定防范措施，吸取事故教訓(xùn)，同時(shí)做好會(huì)議和班組活動(dòng)記錄。
2、加強(qiáng)對(duì)巡回檢查制度執(zhí)行情況的檢查和考核力度，提高現(xiàn)場(chǎng)巡回檢查質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免事故。
3、廠部召開車間主任會(huì)議，通報(bào)事故情況，提出今后生產(chǎn)管理和安全管理要求。
4、各車間對(duì)崗位操作法進(jìn)行一次全面審查，堵塞作業(yè)環(huán)節(jié)和管理工作漏洞。同時(shí)要求全體職工對(duì)安全管理制度和工藝操作法進(jìn)行進(jìn)一步學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行。
5、熱電車間建立專門的檢查確認(rèn)制度，在鍋爐加、減油槍前，對(duì)各個(gè)閥門要逐一進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)誤后再進(jìn)行操作；鍋爐加、減油槍后，要再次進(jìn)行的的閥門的逐一進(jìn)行檢查后再離開現(xiàn)場(chǎng)。
6、對(duì)爐前油系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)動(dòng)改，增加每臺(tái)爐前自用汽管線總閥后單向閥，避免油竄入系統(tǒng)管網(wǎng)中。
7、強(qiáng)化問題匯報(bào)制度，加強(qiáng)信息匯報(bào)溝通，要求崗位人員在發(fā)生事故后及時(shí)向車間主要領(lǐng)導(dǎo)和廠部有關(guān)處室匯報(bào)。
8、在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行事故通報(bào)，要求各裝置舉一反三吸取事故教訓(xùn)。進(jìn)行隱患查找，對(duì)氮?dú)?、氫氣、瓦斯、蒸汽、水等公用介質(zhì)進(jìn)行普查，按照氮?dú)狻錃獾冉橘|(zhì)的使用管理規(guī)定，逐項(xiàng)落實(shí)和整改，保證措施到位。

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