一、事故經(jīng)過(guò)
2002年4月17日8:30分，齊振公司液氨車間聯(lián)系重油加氫車間準(zhǔn)備停工清理氨水罐D(zhuǎn)-02罐底銨鹽結(jié)晶問(wèn)題。9:30分，液氨車間氨吸收裝置停工，氣氨由重油加氫車間改走放火炬專線。10:30分，重油加氫車間發(fā)現(xiàn)氣氨放火炬專線堵塞，懷疑其內(nèi)部結(jié)鹽，并用蒸汽進(jìn)行暖線處理，同時(shí)聯(lián)系液氨車間，由液氨車間的人員在氨吸收裝置處將氣氨來(lái)料線改走付線放火炬，隨后流程改通。15:50分，重油加氫車間C-1802底部壓力18PV202由0.206MPa升至0.232MPa（工藝指標(biāo)為0.18-0.22Mpa），出現(xiàn)憋壓現(xiàn)象，19:20分最高達(dá)到0.369Mpa，重油加氫車間立即聯(lián)系齊振公司液氨車間，讓其確認(rèn)流程有無(wú)問(wèn)題，并要求氨吸收裝置重新開(kāi)工。20:30分，氨吸收裝置人員關(guān)閉付線放火炬閥，打開(kāi)D-01出入口閥、不凝氣閥開(kāi)3扣，開(kāi)始接受氣氨。20:50分，重油加氫C-1802底部壓力18PV202由0.3Mpa降至0.204MPa。
4月18日9:40分，重油加氫車間用蒸汽貫通放火炬專線，10:15分左右停汽，吹掃約35分鐘。11:10分，齊振公司液氨車間氨吸收裝置班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)氨水罐D(zhuǎn)-02冒罐，他立即請(qǐng)示車間主任將氨吸收裝置停工。此時(shí)，正在氣柜壓縮機(jī)區(qū)域巡檢的重油加氫車間操作員王××，聞到濃烈的硫化氫氣味，她立即回到操作室內(nèi)洗臉，約20分鐘后，王××出現(xiàn)臉色發(fā)黃、惡心、胸悶現(xiàn)象。此時(shí)，氣柜崗位的另外兩名操作員立即告知調(diào)度、氣防站，氣防車來(lái)到后將其送至五分院檢查。
二、事故原因
1、齊振公司液氨車間操作人員動(dòng)改流程不徹底，在接受重油加氫的氣氨時(shí)，未能將不凝氣放火炬閥開(kāi)大（僅開(kāi)三扣），造成氨吸收裝置氣液分離罐D(zhuǎn)-01內(nèi)不凝氣積累，壓力逐漸上升。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況分析，氣液分離罐D(zhuǎn)-01內(nèi)壓力達(dá)到0.03 Mpa即可將液封破壞，使含有硫化氫(小于6000PPM)的氣氨串入氨水罐D(zhuǎn)-02并從放空線中大量揮發(fā)，順風(fēng)飄至氣柜崗位附近，操作員王××防備不及，造成硫化氫吸入反應(yīng)。
2、齊振公司液氨車間的崗位操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)硫化氫味揮發(fā)后，未能及時(shí)采取措施或聯(lián)系重油加氫車間進(jìn)行相應(yīng)處理；操作工現(xiàn)場(chǎng)巡檢不及時(shí)，氣液分離罐D(zhuǎn)-01壓力上升后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成含有硫化氫的氣氨外泄。
3、齊振公司液氨車間操作規(guī)程不完善，沒(méi)有氣液分離罐D(zhuǎn)-01的具體操作控制指標(biāo)，生產(chǎn)管理人員和操作人員對(duì)不凝氣放火炬閥的使用認(rèn)識(shí)不明確。
4、重油加氫車間脫硫塔C-1801脫硫效果不好，生產(chǎn)不穩(wěn)定，致使氣氨中硫化氫含量過(guò)高，造成放火炬線和齊振氨吸收裝置硫氨結(jié)晶嚴(yán)重，堵塞后路，造成系統(tǒng)憋壓；同時(shí)未制定詳細(xì)地吹掃方案，在火炬線后路不暢通的情況下進(jìn)行掃線處理，也極易因火炬線后部壓力升高而使掃線介質(zhì)通過(guò)不凝氣閥串入氨吸收裝置塔D-01；職工的安全防范意識(shí)有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，在工作區(qū)域有異味時(shí)，外出巡檢應(yīng)有防范措施。
5、齊振公司氨吸收裝置在設(shè)計(jì)上存在諸多不合理的地方：⑴液封的工藝控制參數(shù)設(shè)計(jì)不合理，極易因前端壓力波動(dòng)和后部系統(tǒng)憋壓而破壞；⑵氨水罐D(zhuǎn)-02頂部放空線上的水洗設(shè)施對(duì)硫化氫沒(méi)有吸收作用，氣氨中硫化氫不經(jīng)處理直接排入大氣，極易造成環(huán)境污染和中毒事故。⑶氣液分離罐D(zhuǎn)-01沒(méi)有設(shè)計(jì)壓力表和維持塔內(nèi)壓力穩(wěn)定的控制系統(tǒng)，無(wú)法檢測(cè)和控制塔內(nèi)壓力。（4）該系統(tǒng)全部為現(xiàn)場(chǎng)人工操作，自動(dòng)化程度低，設(shè)計(jì)上存在缺陷。
三、事故教訓(xùn)和防范措施
1、根據(jù)我廠《加工高含硫原油安全監(jiān)督管理規(guī)定》的要求，裝置開(kāi)停工和處理臨時(shí)問(wèn)題時(shí)，基層車間應(yīng)制定具體詳細(xì)的開(kāi)停工方案，經(jīng)技術(shù)部門(mén)、總工審批后，以文字形式下達(dá)到班組；齊振公司和重油加氫車間沒(méi)有按照制度規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行這一安全監(jiān)督管理程序，結(jié)果導(dǎo)致了這一重大未遂事故的發(fā)生。各單位應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，引以為戒。要求齊勝公司積極組織對(duì)液氨車間存在隱患的整改治理工作，在隱患消除前，要制定出具體的方案和操作法并傳達(dá)到崗位。
2、齊振公司安全管理工作存在漏洞，對(duì)氨水站長(zhǎng)期存在、頻繁發(fā)生的跑氨問(wèn)題，即沒(méi)有從工藝設(shè)計(jì)和生產(chǎn)管理上查找原因，采取措施。也沒(méi)有制定應(yīng)急處理預(yù)案，采取防范措施，致使這一重大事故隱患長(zhǎng)期存在。今后，各單位應(yīng)高度重視，及時(shí)反映職工提出的安全衛(wèi)生和環(huán)保問(wèn)題，各主管部門(mén)應(yīng)積極主動(dòng)的進(jìn)行研究和處理，及時(shí)消除事故隱患。進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)督管理工作，及時(shí)解決工藝、設(shè)備、安全管理中存在的問(wèn)題，落實(shí)事故防范措施，做好應(yīng)急管理工作。
3、集體企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)工藝、設(shè)備、安全管理，建立完善崗位操作規(guī)程，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和安全教育，建立設(shè)計(jì)審查、安全檢查和隱患治理制度，及時(shí)消除事故隱患，提高安全生產(chǎn)的管理水平。要求齊振公司液氨車間立即對(duì)操作規(guī)程進(jìn)行完善。
4、重油加氫車間應(yīng)加強(qiáng)安全管理工作，按照我廠《加工高含硫原油安全監(jiān)督管理規(guī)定》，處理生產(chǎn)問(wèn)題時(shí)應(yīng)制定具體詳細(xì)的處理方案，加強(qiáng)工作的聯(lián)系和協(xié)調(diào)，經(jīng)有關(guān)處室審批后再進(jìn)行實(shí)施。
加強(qiáng)對(duì)脫硫系統(tǒng)的工藝管理，制定出具體的操作法傳達(dá)到崗位，杜絕工藝指標(biāo)超標(biāo)現(xiàn)象，為下游裝置的生產(chǎn)創(chuàng)造良好的條件。
提高崗位職工的操作技能、安全生產(chǎn)意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)，對(duì)周圍出現(xiàn)的不安全因素自覺(jué)主動(dòng)地進(jìn)行防護(hù)。
5、廠部職能處室要增強(qiáng)安全生產(chǎn)的責(zé)任感，提高工作效率，對(duì)車間反映的問(wèn)題及時(shí)給予解決。

?