2018年9月23日22時(shí)45分許，位于大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村尚林二手機(jī)械市場(chǎng)海南羊莊裝修工程，一名工人進(jìn)行電焊時(shí)不慎掉落，事故共造成1人受傷。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣17萬(wàn)元。

2018年9月26日，東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監(jiān)管分局、大嶺山鎮(zhèn)監(jiān)察室、大嶺山公安分局、大嶺山鎮(zhèn)總工會(huì)、大嶺山住建局、大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村等有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的大嶺山鎮(zhèn)“9.23”一般其他傷害事故調(diào)查組。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料和調(diào)查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故受傷人員情況

??? 傷者：陳文歡，男，漢族，40歲，身份證號(hào)：????????????????? ，身份證住址：廣東省興寧市????????????????? 。現(xiàn)居住地址：廣東省東莞市????????????????? 。

??? 陳文歡在東莞市????????????????? 經(jīng)營(yíng)汽車維修店，汽車維修店沒(méi)有辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，日常主要給客戶補(bǔ)胎、修汽車。受傷后2018年9月23日至2018年9月26日下午16時(shí)00分許在東莞市大嶺山醫(yī)院住院治療，《住院診斷證明書(shū)》顯示診斷：1、腦疝；2、右側(cè)顳額頂部硬膜下血腫；3、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；4、左顳頂部硬膜外血腫；5、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；6、左側(cè)顳頂骨骨折；7、左側(cè)葉腦挫裂傷；8、T11椎體左側(cè)橫突骨折；9、肝右葉多發(fā)膽管結(jié)石。2018年9月26日下午16時(shí)00分許至2018年11月16日在廣東三九腦科醫(yī)院住院治療，《住院診斷證明書(shū)》顯示診斷：1、左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，左側(cè)肩峰及肩胛骨粉碎性骨折；2、智能減退；3、吞咽困難；4、重型顱腦損傷術(shù)后；5、右額顳頂顱骨缺損；6、右額顳葉、左額葉多發(fā)腦挫裂傷。經(jīng)醫(yī)院治療，于2018年11月16日從廣東三九腦科醫(yī)院出院回到東莞市大嶺山鎮(zhèn)太公嶺莞長(zhǎng)路41號(hào)家中，根據(jù)大嶺山醫(yī)院和廣東三九腦科醫(yī)院住院的兩份《住院診斷證明書(shū)》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》，初步判斷陳文歡為重傷，后續(xù)將進(jìn)行傷殘醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）事故相關(guān)人員情況

事故相關(guān)人員：田紅偉，男，漢族，44歲，身份證號(hào)：????????????????? 。身份證住址河南省臨潁縣????????????????? ?，F(xiàn)居住地址：大嶺山鎮(zhèn)????????????????? 。

田紅偉是該事故發(fā)生地海南羊莊的經(jīng)營(yíng)者，該海南羊莊未辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年9月23日下午17時(shí)00分許，海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉打電話給陳文歡（傷者）讓其去店里焊接樓梯，并到莞長(zhǎng)路41號(hào)的汽車維修店把陳文歡接到店里，來(lái)到海南羊莊后，陳文歡將事前割下來(lái)的鐵樓梯焊接到廚房旁邊處的房間，在樓梯快要焊好的時(shí)候，田紅偉把工錢600塊支付了給陳文歡,大約焊到當(dāng)天晚上19時(shí)許，陳文歡回到位于東莞市???????????????????????????????????????????????????????????? 吃飯，吃飯后于當(dāng)天晚上20時(shí)許回到海南羊莊再繼續(xù)焊接鐵樓梯，在焊到二樓樓面與鐵樓梯接觸處時(shí)，由于高度不足，陳文歡拿一把竹梯來(lái)輔助焊接，陳文歡站在竹梯離地1.5米處焊接了一段時(shí)間后，于當(dāng)天晚上23時(shí)許，海南羊莊的廚師陸進(jìn)球在入睡前突然聽(tīng)到一聲巨響，出去一看，發(fā)現(xiàn)陳文歡從竹梯不慎摔在地上，頭部出血，然后打120搶救電話，23點(diǎn)20分許大嶺山醫(yī)院救護(hù)車來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)，救護(hù)人員立刻對(duì)陳文歡進(jìn)行包扎、輸液處理后將其送到大嶺山醫(yī)院進(jìn)行急救。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即前往觀察陳文歡情況并撥打120急救電話，陳文歡頭部受傷意識(shí)不清，醫(yī)護(hù)車到達(dá)后被送至大嶺山醫(yī)院進(jìn)行急診救治， 2018年9月23日至2018年9月26日下午16時(shí)00分許在東莞市大嶺山醫(yī)院住院治療，2018年9月26日下午16時(shí)00分許至2018年11月16日在廣東三九腦科醫(yī)院住院治療，于2018年11月16日從廣東三九腦科醫(yī)院出院回到東莞市???????????????? 家中休養(yǎng)。

2018年9月23日接到傷者陳文歡家屬報(bào)告后，大嶺山安全監(jiān)管分局迅速趕赴大嶺山醫(yī)院和海南羊莊了解情況并跟進(jìn)處理后續(xù)狀況。大嶺山安全監(jiān)管分局及時(shí)向鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)和市安全監(jiān)管局報(bào)告了事故情況，鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)指示全力救治傷員、及時(shí)做好善后處理，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評(píng)估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理

事故發(fā)生后，海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉與家屬聯(lián)系溝通并支付了20500元醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)因海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉沒(méi)有支付任何費(fèi)用，陳文歡家屬此次在陳文歡治療中共支付了142085.04元，雙方未能達(dá)成賠償協(xié)商，2018年11月21日安監(jiān)分局執(zhí)法人員對(duì)傷者陳文歡本人進(jìn)行筆錄詢問(wèn)了解到，其經(jīng)過(guò)醫(yī)療后狀況良好，因未能獲得醫(yī)療費(fèi)用賠付，下一步家屬將對(duì)海南羊莊老板（經(jīng)營(yíng)者）田紅偉向法院進(jìn)行民事起訴。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故共造成一人受傷，傷者陳文歡，男，漢族，41歲，身份證號(hào)：??????????????? ，身份證住址：廣東省興寧市??????????????? 。

截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣17萬(wàn)元。

四、相關(guān)單位、人員履行職責(zé)情況

（一）大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局

大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局向事故調(diào)查組提交的《關(guān)于大嶺山矮嶺冚村“9.23”海南羊莊裝修工人墜落中受傷的工傷事故中住房規(guī)劃建設(shè)局履職情況的說(shuō)明》中稱，對(duì)于裝修、修繕及其他零星工程,按鎮(zhèn)一貫的做法，大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局協(xié)助辦理簡(jiǎn)單的登記備案手續(xù),并對(duì)已辦理備案手續(xù)的工程進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和協(xié)助管理，大嶺山鎮(zhèn)“9.23”一般其他傷害事故裝修工程沒(méi)有在大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局施工備案手續(xù)。

因此對(duì)于沒(méi)有辦理施工備案手續(xù)的工程，不屬于大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局監(jiān)管范圍。

（二）大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村委會(huì)

大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村委會(huì)向事故調(diào)查組提交的《關(guān)于矮嶺冚村“9.23”海南羊莊裝修工人墜落中受傷的工傷事故中矮嶺冚村委會(huì)履職情況的說(shuō)明》中稱，由于該海南羊莊裝修工程沒(méi)有在大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局進(jìn)行備案手續(xù)，而是私下偷偷開(kāi)工避開(kāi)巡查，所以矮嶺冚村負(fù)責(zé)安全監(jiān)督的巡查人員在日常的巡查中并未發(fā)現(xiàn)該室內(nèi)裝修工程在進(jìn)行，矮嶺冚村委會(huì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)受監(jiān)工程監(jiān)督主要采用日常檢查，對(duì)受監(jiān)工程的抽查次數(shù)，從工程介入監(jiān)督到工程竣工結(jié)束，檢查的總次數(shù)不少于五次，矮嶺冚村委會(huì)內(nèi)設(shè)村建辦對(duì)受監(jiān)的工程進(jìn)行監(jiān)督檢查，村建辦內(nèi)又分成3個(gè)小組，每個(gè)小組原則上不少于2人。日常檢查采用聯(lián)絡(luò)員制度，每個(gè)巡查員聯(lián)系若干個(gè)屋主。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)該村存在履職不到位的情況。

五、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查詢問(wèn)取證工作，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1、直接原因

陳文歡自行爬上竹梯進(jìn)行焊接作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中不慎從竹梯離地1.5米處高處墜落至地面，致其受傷。

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圖1：現(xiàn)場(chǎng)竹梯的擺放位置與鐵樓梯的位置

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圖2：現(xiàn)場(chǎng)竹梯位置

圖3：現(xiàn)場(chǎng)竹梯位置

圖4：海南羊莊老板田紅偉現(xiàn)場(chǎng)演示陳文歡焊接作業(yè)過(guò)程

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圖5：現(xiàn)場(chǎng)留下的焊接工具

2、間接原因

（1）陳文歡安全意識(shí)淡薄，作業(yè)過(guò)程中麻痹大意。

（2）田紅偉未能建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定：該事故是一起由于作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、作業(yè)不慎而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，建議對(duì)大嶺山鎮(zhèn)“9.23”一般其他傷害事故有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

（一）責(zé)任認(rèn)定

????? 田紅偉作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未能建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

陳文歡自行爬上竹梯進(jìn)行焊接作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中不慎從竹梯離地1.5米處高處墜落至地面，致其受傷。陳文歡是個(gè)體獨(dú)立的自營(yíng)焊接工，未取得特種作業(yè)操作證（焊工），對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對(duì)此次事故責(zé)任人作如下處理：

1、田紅偉對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任，鑒于事故中傷者陳文歡初步診斷為重傷，建議不追究其責(zé)任。

2、鑒于負(fù)事故責(zé)任的焊接工陳文歡已經(jīng)在該次事故中遭受頭部創(chuàng)傷，初步診斷為重傷，建議不追究其責(zé)任。

3、事故涉及其他法律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)如下整改措施：

1、田紅偉作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、陳文歡要吸取本次事故的教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)，避免疲勞作業(yè)，切實(shí)保護(hù)自己工作安全，穿戴勞保鞋具，防護(hù)帽等勞動(dòng)保護(hù)用品，以生命安全為本。

3、大嶺山鎮(zhèn)住房規(guī)劃建設(shè)局要嚴(yán)抓建筑施工安全監(jiān)管工作，加大執(zhí)法力度，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督和指導(dǎo)，及時(shí)消除事故隱患，制止違規(guī)作業(yè)，有效防范裝修工程領(lǐng)域安全事故的發(fā)生。

4、大嶺山鎮(zhèn)矮嶺冚村要切實(shí)履行屬地管理職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全生產(chǎn)巡查隊(duì)伍，發(fā)現(xiàn)不安全行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正并上報(bào)相關(guān)職能部門。

5、各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門應(yīng)進(jìn)一步加大生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)宣傳力度，要及時(shí)督促、指導(dǎo)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理，遏制事故發(fā)生。

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