2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠發(fā)生合成氣中毒事故，造成2人死亡。
（一）事故經(jīng)過
2008年1月19日12時12分，吉林石化公司化肥廠調(diào)度室接到合成氨車間值班長匯報，懷疑其裝置區(qū)內(nèi)低壓蒸汽管網(wǎng)中竄入了合成氣，造成個別單元生產(chǎn)不正常。化肥廠調(diào)度室立即啟動了應急預案，先后通知廠內(nèi)各用汽單位停止使用低壓蒸汽。
12時30分，合成氨車間判斷裝置內(nèi)低壓蒸汽發(fā)生器E2411（該設備的位號）發(fā)生內(nèi)漏，并開始組織將該換熱器產(chǎn)生的低壓蒸汽切除、排向火炬。
在處理合成氨裝置生產(chǎn)波動的過程中，14時50分，廠調(diào)度室接到水汽車間報告，發(fā)現(xiàn)水汽車間兩名巡線工劉德成、林躍文在廠內(nèi)二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)中毒熏倒。調(diào)度室立即安排救護隊趕往現(xiàn)場，將兩人送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
事故后經(jīng)調(diào)查表明，當日午飯后11時40分左右，劉德成、林躍文兩人離開水汽車間調(diào)度室一直未歸，而當時車間值班長并未給二人安排特定工作。期間車間值班長和班組其他成員多次打手機進行聯(lián)系，均無人應答。
14時40分左右，兩名操作工來到二空分區(qū)域采暖換熱站，站的大門處于關(guān)閉狀態(tài)，兩人進屋后，發(fā)現(xiàn)林躍文在換熱站的一個閑置房間內(nèi)跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進行現(xiàn)場急救，而后又在另一個閑置房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)劉德成手握手機呈側(cè)臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進行現(xiàn)場急救，同時向廠調(diào)度報告。
（二）事故原因的初步分析
1、直接原因：
劉德成、林躍文兩人在換熱站內(nèi)長時間吸入CO，導致中毒死亡。通過分析CO氣體來源及進入二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)的途徑，是這樣的過程：
經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查分析認為，1月19日12時12分，因低壓蒸汽發(fā)生器E2411內(nèi)漏，導致合成氣串入了全廠低壓蒸汽管網(wǎng)。
由于低壓蒸汽管網(wǎng)的用戶中，部分裝置伴熱及用汽設備的冷凝液，難以回收，這樣這部分冷凝液就直接排入到廠區(qū)地下排水管網(wǎng)，而二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)的地漏與廠區(qū)地下排水管網(wǎng)是連通的，因此，當蒸汽發(fā)生器E2411發(fā)生內(nèi)漏，致使合成氣串入低壓蒸汽管網(wǎng)后，通過用汽設備直接進入廠區(qū)地下排水管網(wǎng)，又經(jīng)地漏串入到換熱站內(nèi)。（加上室外寒冷，換熱站的所有門窗都關(guān)閉，因此泄漏的一氧化碳在換熱站內(nèi)積聚，導致這兩人因較長時間在此停留，導致中毒），為了驗證這個原因，在事故當天即19日19時38分以及次日20日0時40分通過對該換熱站地漏內(nèi)CO含量分析結(jié)果分別為330mg/m3和22mg/m3，因此，證實了這一判斷。
2、間接原因
（1）勞動紀律管理不嚴，員工自我約束力低。
劉德成和林躍文午飯后到邊遠崗位長時間滯留。兩人從12時左右離開水汽車間調(diào)度室，到14時40分在二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)兩處非巡檢點部位（該部位為換熱站內(nèi)的閑置房間）發(fā)現(xiàn)兩人中毒，兩人并不是在巡檢路線上或設備周圍中毒，（因此）判斷兩人有違反勞動紀律行為。
（2）車間對崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。
在《水汽車間巡回檢查規(guī)定》中對巡檢提出明確要求，規(guī)定巡線工要每2小時巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房內(nèi)休息、巡檢人員必須騎車巡檢等。在《水汽車間07年冬季安全生產(chǎn)方案》中規(guī)定每班每4小時巡檢一次，而今年1月1日至18日實際執(zhí)行為每班一次，19日白班未作巡檢記錄，但檢查人林躍文、確認人施占超已經(jīng)提前簽字。
（3）裝置出現(xiàn)設備故障時，工廠啟動預案不周全。
廠調(diào)度人員下達合成氨裝置生產(chǎn)異常指令時，應將“合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害”傳達給相關(guān)的單位、部門，而通知水汽車間的調(diào)度室指令為“合成氨出現(xiàn)生產(chǎn)波動”，而未通報合成氨波動的具體內(nèi)容是蒸汽中夾帶合成氣，（因此）造成水汽車間（因不了解波動帶來的危害而）未采取相應的應急措施。
（4）在組織處理可燃氣體、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)過程中風險識別不到位，對偏遠崗位的應急防控措施考慮不周。
（5）防中毒教育不到位，員工自我保護意識差。
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