電廠擴(kuò)建工地拆卸鍋爐組合場60t門吊過程，門吊倒塌致人死亡事故
湖南省火電建設(shè)公司金竹山電廠擴(kuò)建工地在拆卸鍋爐組合場60t門吊過程中，門吊倒塌，造成7人死亡，9人受傷的重大人身傷亡事故。
（一）事故發(fā)生的經(jīng)過
根據(jù)公司生產(chǎn)任務(wù)安排，金竹山電廠擴(kuò)建工程安裝任務(wù)已完成，大型機(jī)具需轉(zhuǎn)往其他工地。金電項(xiàng)目部根據(jù)近期工作安排，著手準(zhǔn)備鍋爐組合場60噸龍門吊的拆除及轉(zhuǎn)運(yùn)至益陽工程的有關(guān)工作。2006年7月4日中午，項(xiàng)目經(jīng)理李××接業(yè)主方通知，下午需參加#2機(jī)組試運(yùn)專題會(huì)議。李××即叫來項(xiàng)目部總調(diào)度陳××、機(jī)運(yùn)處負(fù)責(zé)人楊×，強(qiáng)調(diào)重視60噸門吊拆除工作，做好安全技術(shù)交底等事項(xiàng)。7月4日14時(shí)40分，項(xiàng)目部機(jī)運(yùn)處組織門吊拆卸工作有關(guān)人員在機(jī)運(yùn)處維護(hù)班進(jìn)行安全技術(shù)交底，項(xiàng)目部派總調(diào)度陳××、安質(zhì)部安監(jiān)主管謝××參加。交底文件由機(jī)運(yùn)處技術(shù)員魏××編制，由機(jī)運(yùn)處副主任、現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊×作為交底人（按公司慣例，交底人一般是作業(yè)指導(dǎo)書編制人，因魏××母親病逝請(qǐng)假，交底人臨時(shí)改為機(jī)運(yùn)處現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊×）對(duì)作業(yè)人員孔××等人進(jìn)行了安全技術(shù)交底。交底時(shí)，楊按照已審批的《作業(yè)指導(dǎo)書》內(nèi)容交代了技術(shù)措施及安全注意事項(xiàng)等，同時(shí)，還就近兩天門吊的拆除具體進(jìn)度作了要求。并對(duì)當(dāng)天的工作作了交底：60噸龍門吊4日做拆卸準(zhǔn)備工作，拉好8根纜風(fēng)繩、兩臺(tái)吊機(jī)掛好鋼絲繩并帶部分負(fù)荷、再拆除剛性腿與橋架連接點(diǎn)內(nèi)側(cè)部分難以拆除的螺絲，以便于第二天將桁架及兩個(gè)支腿拆除。考慮天氣炎熱，在作好防暑降溫工作的同時(shí)，晚上適當(dāng)加班。同時(shí)，項(xiàng)目機(jī)運(yùn)處安全員李××就做好安全措施、防暑降溫工作、適當(dāng)避開高溫時(shí)段作業(yè)作了要求。項(xiàng)目部安監(jiān)主管謝××強(qiáng)調(diào)了按《作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)范操作、正確使用安全保護(hù)用品，注意防止高處墜落作了交代。項(xiàng)目總調(diào)度陳××提出50噸汽車吊的站位應(yīng)克服困難，嚴(yán)格按照《作業(yè)指導(dǎo)書》要求執(zhí)行。交底后，參與交底人員均在交底記錄上簽字確認(rèn)。安全技術(shù)交底完后，起重班長孔××和鉗工副班長吳××分別對(duì)起重和維修作業(yè)人員進(jìn)行了工作安排后，帶人進(jìn)入現(xiàn)場開始工作。16：00左右進(jìn)場進(jìn)行拆卸的準(zhǔn)備工作，爾后，起重班人員開始拆卸起升機(jī)構(gòu)部件，到18：00已拆除主鉤、副鉤（電動(dòng)葫蘆）。鉗工班準(zhǔn)備工具開始收電纜等,李×帶李××拆除剛性腿較難拆的聯(lián)接螺栓16個(gè)左右,八個(gè)夾軌器裝好了七個(gè)，然后收工就餐。孔××通知大家準(zhǔn)備晚上加班。晚飯后，作業(yè)人員于18：40左右開始加班作業(yè)?，F(xiàn)場由楊×負(fù)責(zé)指揮，專職安全員李×負(fù)責(zé)安全監(jiān)管，孔××負(fù)責(zé)起重班作業(yè)，吳××負(fù)責(zé)鉗工班作業(yè)。首先吊下主鉤小車，然后分別進(jìn)行纜風(fēng)繩布置、履帶吊吊點(diǎn)道木綁扎、電纜拆除等工作。期間，楊×于18：45左右離開現(xiàn)場，去安排20噸汽車吊裝車工作及聯(lián)系晚上可能要進(jìn)行的鍋爐酸洗設(shè)備裝車事項(xiàng)（19：20左右返回）。當(dāng)時(shí)吳××在未與地面人員取得聯(lián)系的情況下，自已帶領(lǐng)鉗工潘××、陽××等人進(jìn)行剛性腿螺絲和柔性腿銷軸的拆除工作，下邊人員不知道螺絲拆除的進(jìn)度情況如何，現(xiàn)場指揮和監(jiān)督人員也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或制止其違反作業(yè)程序作業(yè)的極端危險(xiǎn)行為。19：50分左右，在纜風(fēng)繩正在布置、兩臺(tái)吊機(jī)未掛鉤的情況下，60噸龍門吊突然向剛性腿側(cè)傾倒坍塌，在門吊上作業(yè)的16人隨之墜落，分別不同程度地受到傷害。當(dāng)場死亡的6人外，其他10名受傷人員，其中1人經(jīng)搶救無效于7月5日死亡。
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1、直接和主要原因現(xiàn)場作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導(dǎo)書的規(guī)定及安全技術(shù)措施交底的要求作業(yè)，事故當(dāng)班的任務(wù)是做拆卸門吊的準(zhǔn)備工作，不應(yīng)當(dāng)將剛性腿聯(lián)接螺栓全部拆除。但當(dāng)班的有關(guān)作業(yè)人員沒有按照作業(yè)指導(dǎo)書及技術(shù)交底措施施工，提前拆除了門吊主梁與剛性腿聯(lián)接螺栓，導(dǎo)致門吊整機(jī)失穩(wěn)、支腿偏斜而坍塌，是造成此次事故的直接原因。現(xiàn)場指揮與安全監(jiān)管不到位，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為對(duì)事故的發(fā)生起主導(dǎo)作用，是此次事故的主要原因。
2、間接原因
?。?）現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。纜風(fēng)繩布置、履帶吊吊點(diǎn)道木綁扎、電纜拆除及螺栓拆除等多項(xiàng)工作在同時(shí)進(jìn)行，導(dǎo)致實(shí)際作業(yè)流程與作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)定流程不同?，F(xiàn)場安全監(jiān)督管理人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)行為，未能督促執(zhí)行有關(guān)安全技術(shù)規(guī)程和安全管理制度，沒有及時(shí)消除安全隱患。
?。?）對(duì)交叉作業(yè)的安全工作統(tǒng)一指揮與協(xié)調(diào)不到位?，F(xiàn)場指揮人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止鉗工作業(yè)班組違反作業(yè)程序作業(yè)的極端危險(xiǎn)行為；對(duì)多崗位多工種交叉作業(yè)沒有嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書和安全交底的要求督促執(zhí)行到位。
?。?）項(xiàng)目部對(duì)作業(yè)人員的安全教育與培訓(xùn)工作有不盡完善之處，作業(yè)人員安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)、沒有嚴(yán)格按照安全技術(shù)交底的要求進(jìn)行作業(yè)，個(gè)別習(xí)慣性違章的現(xiàn)象沒有及時(shí)得到糾正，沒有堅(jiān)持“三不傷害”原則。
（三）暴露問題
1、員工安全觀念淡薄。大型施工機(jī)械的安裝、拆卸是基建施工安全風(fēng)險(xiǎn)很大的作業(yè)，必須嚴(yán)格按程序操作。這次事故中，鉗工班現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在沒有事先報(bào)告，纜風(fēng)繩未拉好、兩臺(tái)吊車均未掛鉤的情況。