事故經(jīng)過(guò)

　　某造船廠正在建造的600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17#分段的總成(高87m,重約900t,迎風(fēng)面積1300m2,由4根纜風(fēng)繩固定)和自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架,并采用計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

　　2001年7月17日早7時(shí),施工人員按張某的布置,通過(guò)陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè))和江側(cè)(靠近黃浦江一側(cè))卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩,現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志,并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳述,調(diào)整時(shí),控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm)。放纜時(shí),先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí),通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)十余次放松及調(diào)整后,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后,又使用相同方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松弛狀態(tài),約7時(shí)充分,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí),測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍,同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落,另一端的塔架也隨之傾倒。事故造成36人死亡,2人重傷,1人輕傷。死亡人員中,電建公司4人,機(jī)器人中心9人(其中有副教授1人,博士后2人,在職博士1人),造船廠23人。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元,其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。

　　事故原因分析

　?、賱傂酝仍诶|風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因。在吊裝主梁過(guò)程中,由于違規(guī)指揮、操作,在未采取任何安全保障措施情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

　　②施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張某在主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí),違反吊裝工程方案中關(guān)于"在施工過(guò)程中,任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全"的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批,在未采取任何安全保障措施的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　③吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全;對(duì)造船廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn),特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視;對(duì)主梁提升到47.6m時(shí),主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮,對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后,雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn),但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題,使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。