事故經(jīng)過

　　2001年7月17日8時(shí)許，在上海滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600噸×170米龍門起重機(jī)在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，兩人重傷，一人輕傷。事故造成經(jīng)濟(jì)損失約一億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。

　　原因分析

　　1.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。施工現(xiàn)場指揮張某在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定，未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因。吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對滬東廠600噸龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47.6米時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作業(yè)。

　　3.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因。

　　（1）施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600噸龍門起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明，分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

　　（2）安全措施不具體、不落實(shí)。在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對會上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。