2016年9月30日22時(shí)許，中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程工地發(fā)生一起中毒窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定，城陽(yáng)區(qū)人民政府組成了由區(qū)安全監(jiān)管局牽頭，區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、城陽(yáng)公安分局、區(qū)城市管理局、棘洪灘街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)城陽(yáng)區(qū)人民檢察院和安全專家參加，對(duì)該事故進(jìn)行了全面調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查詢問(wèn)等，經(jīng)綜合分析研究，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議，根據(jù)事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了具體防范和整改措施，形成本調(diào)查報(bào)告。
一、事故基本概況
（一）中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司“次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程”項(xiàng)目基本情況
中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司動(dòng)車組次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目為2016年度市政府重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目（2016年1月19日經(jīng)城陽(yáng)區(qū)發(fā)改局審查同意項(xiàng)目立項(xiàng)并備案）之一，項(xiàng)目占地645.58畝，建筑總面積22.7535萬(wàn)平方米，主要內(nèi)容為新建解編?kù)o調(diào)聯(lián)合廠房、試驗(yàn)物流聯(lián)合廠房、總裝車體聯(lián)合廠房、表面處理廠房、清灰脫漆聯(lián)合廠房、解體清洗檢查及物流聯(lián)合廠房、轉(zhuǎn)向架廠房等，工程總投資15.543億元，2016年3月開(kāi)工建設(shè)，2016年12月完工。2016年6月16日，中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司通過(guò)招投標(biāo)，將動(dòng)車組次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程發(fā)包給中標(biāo)單位青島第一市政工程有限公司，并簽訂《建設(shè)工程施工合同》，工程內(nèi)容包括新建道路、雨污水管線、給水管線、壓縮空氣管線等，合同總價(jià)約6218萬(wàn)元，監(jiān)理單位為青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司。整個(gè)室外配套工程于2016年6月17日開(kāi)工，計(jì)劃竣工日期為2016年8月31日，截至事故發(fā)生時(shí)，工程尚未完工。
（二）氬氣管道安裝工程施工情況。
2016年8月11日，青島第一市政工程有限公司將承包的“次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程”項(xiàng)目中“氬氣管道安裝工程”進(jìn)行專業(yè)分包，承包單位為青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司。該工程由中鐵工程設(shè)計(jì)院有限公司設(shè)計(jì)，氬氣管道設(shè)計(jì)壓力0.8MPa，工作壓力0.6-0.7MPa，管道外徑76mm，壁厚4mm。
2016年8月17日，青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司安排安全和技術(shù)人員帶領(lǐng)2名焊工、6名安裝工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始實(shí)施管線安裝作業(yè)。該工程管線安裝總長(zhǎng)度約820米，施工隊(duì)分4段進(jìn)行了安裝施工，其中前兩段為架空管線，總安裝長(zhǎng)度約為330米，并于17日、18日兩天架設(shè)完畢。第三段為埋地管線，管線路由從解體清洗廠房東側(cè)起至總裝廠房止，安裝總長(zhǎng)度約322米，8月19日當(dāng)天完成安裝；當(dāng)日16時(shí)許，安裝人員將公司提前運(yùn)到現(xiàn)場(chǎng)的氮?dú)饧b格連接上試壓管線設(shè)施后，對(duì)安裝完成的該段埋地管線進(jìn)行了10分鐘的氮?dú)獯驂簩?shí)驗(yàn)（強(qiáng)度0.92MPa）；試壓結(jié)束又將壓力降至0.8MPa，繼續(xù)對(duì)管線進(jìn)行氣密試驗(yàn)，經(jīng)過(guò)30分鐘氣密試驗(yàn)，安裝人員在認(rèn)為無(wú)泄漏、管線無(wú)異常響聲后，便關(guān)閉試壓設(shè)施，將管線內(nèi)的氮?dú)馀趴?，并?duì)管線進(jìn)行了瀝青漆防腐；8月20日，安裝施工隊(duì)對(duì)該段管線進(jìn)行了隱蔽填埋。第四段管線路由從解體清洗廠房西側(cè)至氬氣氣站，為埋地管線，安裝總長(zhǎng)度約190米，9月25日17時(shí)許安裝完成后，由于時(shí)間較晚，安裝施工隊(duì)在用此前放置于施工現(xiàn)場(chǎng)的氮?dú)饧b格內(nèi)氮?dú)鈱?duì)該段管線進(jìn)行簡(jiǎn)單吹掃后，未進(jìn)行壓力和氣密性實(shí)驗(yàn)；9月26日，安裝人員將四段管線焊接連接，并于當(dāng)日16時(shí)許，對(duì)整條管線進(jìn)行了1個(gè)小時(shí)的全線氣密性試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)束后，公司負(fù)責(zé)人聯(lián)系氬氣氣站供氣企業(yè)來(lái)安裝現(xiàn)場(chǎng)打開(kāi)氣站氣源，設(shè)定0.5MPa壓力對(duì)整條管線進(jìn)行氬氣供氣，安裝人員到管線末端的車間內(nèi)將管道閥門(mén)反復(fù)打開(kāi)、關(guān)閉，對(duì)整條管道進(jìn)行了吹掃、置換，吹掃時(shí)間約為1小時(shí)，待供氣企業(yè)將氣源關(guān)閉后，安裝人員將管道末端閥門(mén)關(guān)閉，并對(duì)第四段埋地管線進(jìn)行了隱蔽填埋，隨即離場(chǎng)。至事發(fā)前，該氬氣管道工程未經(jīng)驗(yàn)收，未投入使用。
（三）事故相關(guān)單位基本情況
1.建設(shè)單位中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱中車四方股份公司），注冊(cè)地址青島市城陽(yáng)區(qū)錦宏?yáng)|路88號(hào)，法定代表人張?jiān)谥?，公司成立?002年7月，系中國(guó)中車股份有限公司下屬控股子公司，主營(yíng)業(yè)務(wù)有：高速動(dòng)車組、城軌地鐵車輛、高檔鐵路客車和內(nèi)燃機(jī)動(dòng)車組等高端軌道交通客運(yùn)裝備產(chǎn)品的研發(fā)、制造、檢修和服務(wù)。
2.施工單位青島第一市政工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱第一市政公司），注冊(cè)地址青島市四方區(qū)鞍山路17號(hào)，法定代表人馬健，公司成立于2001年9月，主要從事市政公用工程施工、土石方工程施工、爆破與拆除工程施工、機(jī)電設(shè)備安裝等。該公司具備“市政公用工程施工總承包壹級(jí)”、“房屋建筑工程施工總承包貳級(jí)”等九項(xiàng)建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)。第一市政公司“次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程”項(xiàng)目部共有管理人員15名，項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目總工、安全員、質(zhì)檢員、造價(jià)員、材料員、施工員執(zhí)業(yè)證照齊全。
3.監(jiān)理單位青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，注冊(cè)地址青島市四方區(qū)杭州路16號(hào)，法定代表人陳仁文，公司成立于2001年4月，取得了房屋建筑工程監(jiān)理、鐵路工程監(jiān)理、人民防空工程建設(shè)監(jiān)理、市政公用工程監(jiān)理等相關(guān)監(jiān)理資質(zhì)，其中市政公用工程監(jiān)理為乙級(jí)資質(zhì)。2016年6月16日，中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司與青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，將“次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程”委托后者實(shí)施監(jiān)理。該監(jiān)理機(jī)構(gòu)共設(shè)置總監(jiān)理工程師1名，專業(yè)監(jiān)理工程師7人，均具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格。
4.勞務(wù)分包單位桐城市匠心勞務(wù)有限公司，注冊(cè)地址安徽省桐城市龍眠街道文都山莊，法定代表人王習(xí)銀，公司成立于2011年3月，經(jīng)營(yíng)范圍為建筑勞務(wù)分包、市政工程勞務(wù)分包、建筑機(jī)械及鋼管腳手架租賃、園林綠化工程施工等，取得了建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》，有效期至2018年3月15日。2016年6月16日，青島第一市政工程有限公司與桐城市匠心勞務(wù)有限公司簽訂《工程施工分（承）包合同》，將“次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程”給排水及綜合管網(wǎng)安裝等工程勞務(wù)分包給后者，合同金額為220萬(wàn)元。
5.“氬氣管道安裝工程”專業(yè)承包單位青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司，注冊(cè)地址青島膠州市蘭州西路1188號(hào)（金膠州鋼材市場(chǎng)）C1-2，法定代表人王喜昆，公司成立于2004年3月，《特種設(shè)備安裝改造維修許可證（壓力管道）》有效期至2018年6月15日，2016年8月11日，與青島第一市政工程有限公司簽訂《工程施工分（承）包合同》，對(duì)氬氣管道安裝工程進(jìn)行專業(yè)承包，安裝費(fèi)用為6.7萬(wàn)元，并約定由青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司代購(gòu)相關(guān)工程材料。
（四）事故勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生地點(diǎn)位于中車四方公司東廠區(qū)總裝廠房西北角33#給水閥門(mén)井處，該閥門(mén)井井口直徑0.7m，井深約2m，井內(nèi)呈立方體結(jié)構(gòu)，內(nèi)部長(zhǎng)寬高約為1.8m*1.8m*1.7m，井內(nèi)底部東西向貫穿一直徑35cm給水管道并設(shè)置圓盤(pán)式給水閥門(mén)一具。該給水閥門(mén)井北側(cè)約25m處原消防栓位置開(kāi)挖有一深約2m、長(zhǎng)4m、寬3m的露天地坑，坑內(nèi)有深約10-20cm的積水，坑底敷設(shè)有一條南北方向的給水管道，管道中部由三通向上伸出約30cm，伸出的管口未進(jìn)行封堵，坑內(nèi)遺留有消火栓一具。
因事故救援時(shí)33#給水閥門(mén)井采取了通風(fēng)措施，事故調(diào)查組聘請(qǐng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的第一次檢測(cè)結(jié)果井內(nèi)氧氣含量未見(jiàn)明顯異常（19.6%VOL），亦無(wú)其他有毒有害氣體。在調(diào)查得知該事發(fā)給水閥門(mén)井南側(cè)附近有一條氬氣管道經(jīng)過(guò)時(shí)，調(diào)查組對(duì)該條管道進(jìn)行氬氣供氣并實(shí)施保壓試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)開(kāi)始后的10分鐘內(nèi)，該條氬氣管道末端壓力由0.312MPa下降到0.294MPa，經(jīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)再次對(duì)井內(nèi)空氣取樣檢測(cè)，結(jié)果為氧氣含量0.6%VOL,氬氣含量93.4%VOL。
檢測(cè)結(jié)束后，事故調(diào)查組組織人員對(duì)33#閥門(mén)井南側(cè)地面進(jìn)行開(kāi)挖作進(jìn)一步勘驗(yàn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一條不銹鋼氬氣管線從距該井外壁約35cm處通過(guò)，填埋深度約1.35m。在距閥門(mén)井南外壁中部偏西位置的氬氣管道上有一處長(zhǎng)約4mm、寬約0.5mm的裂縫（如下圖），裂縫內(nèi)邊緣殘留有部分瀝青漆，后經(jīng)對(duì)以泄漏點(diǎn)為中心截取的該段管道約1.3m進(jìn)行抽樣測(cè)量，該氬氣管道外徑76mm，壁厚3.2mm，壁厚低于4mm的施工設(shè)計(jì)要求。

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潑水觀察泄漏點(diǎn)情況???????????????????????? 泄露點(diǎn)
（執(zhí)法記錄儀拍攝截圖）
（五）事故相關(guān)單位安全管理情況
1.中車四方股份公司將動(dòng)車組次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程發(fā)包過(guò)程中，將該工程的具體項(xiàng)目?jī)?nèi)容、設(shè)計(jì)圖紙、安全施工等各類資料向中標(biāo)單位進(jìn)行了提供，并在施工組織過(guò)程中全程參與，至事發(fā)前，共組織施工單位、監(jiān)理單位、勞務(wù)公司等各方參建單位召開(kāi)《項(xiàng)目調(diào)度會(huì)》20次，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全情況進(jìn)行通報(bào)、總結(jié)，對(duì)施工場(chǎng)地內(nèi)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行辨識(shí)、分析，按照“五同時(shí)”的要求對(duì)安全工作進(jìn)行布置、安排和管控；并不定期組織對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的施工安全行為、狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核與整頓，共形成檢查通報(bào)43次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題全部督促施工單位進(jìn)行了整改，整改前后影像對(duì)比照片及復(fù)查意見(jiàn)書(shū)對(duì)稱。經(jīng)調(diào)閱查證，中車四方股份公司對(duì)該配套工程的相關(guān)管理資料歸檔齊全。
2.經(jīng)調(diào)閱檢查施工單位全宗施工檔案資料，第一市政公司提供了本事故工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度及操作規(guī)程、施工組織設(shè)計(jì)方案、應(yīng)急救援預(yù)案等文本資料，提供了安全檢查記錄、施工日志以及監(jiān)理單位下達(dá)的《監(jiān)理工程師通知書(shū)》等登記原始記錄，自2016年6月17日至事發(fā)當(dāng)日，隊(duì)伍入場(chǎng)、安全檢查、班前會(huì)議、技術(shù)交底、例會(huì)會(huì)議等安全施工基礎(chǔ)檔案資料齊全。公司提供了該事發(fā)工程項(xiàng)目部《安全防護(hù)用品臺(tái)賬》，列明了含正壓式空氣呼吸器、氣體檢測(cè)儀在內(nèi)的9類安全防護(hù)用品，提供了各類防護(hù)用品的領(lǐng)用人及領(lǐng)用時(shí)間，其中空氣呼吸器、氣體檢測(cè)儀的領(lǐng)用時(shí)間為“2016年9月16日”，領(lǐng)用人為“王風(fēng)光”；提供的《施工日志》、《安全工程師檢查日志》中均無(wú)事發(fā)當(dāng)晚勞務(wù)分包隊(duì)伍施工作業(yè)記錄。經(jīng)查證，對(duì)氬氣管道專業(yè)分包公司自行采購(gòu)的不銹鋼管缺失自檢結(jié)果資料的情況下，即予驗(yàn)收合格，并提報(bào)監(jiān)理單位審查。
3.桐城市匠心勞務(wù)有限公司提供了與第一市政公司簽訂的《工程施工分（承）包合同》、《分包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，提供了公司《勞務(wù)綜合管理制度》。經(jīng)查證，事發(fā)當(dāng)晚公司勞務(wù)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未在施工現(xiàn)場(chǎng)，勞務(wù)班組工長(zhǎng)王風(fēng)光于當(dāng)日18時(shí)許離開(kāi)工地回萊西市處理家事，晚間施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)組織和管理人員。
4.青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司提供了與第一市政公司簽訂的《工程施工分（承）包合同》、《分包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，經(jīng)總包單位、監(jiān)理單位審核同意的《氬氣管道施工方案》，入場(chǎng)人員的安全教育培訓(xùn)記錄、安全技術(shù)交底記錄及檔案等基礎(chǔ)安全管理資料；提供了經(jīng)總包單位、監(jiān)理單位審核同意的不銹鋼焊彎、焊絲《工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表》，提供了自行采購(gòu)的823米不銹鋼管的《工程用料交接驗(yàn)收記錄》，標(biāo)注該批鋼管的規(guī)格和型號(hào)為外徑76mm、壁厚4mm，但無(wú)鋼管入場(chǎng)質(zhì)量自檢資料。該公司在氬氣管道安裝工程中的管道安裝、除銹、防腐、隱蔽工程等記錄檔案資料齊全，提供了經(jīng)總包、監(jiān)理及本公司三方人員簽字確認(rèn)的2次《壓力管道強(qiáng)度試驗(yàn)專項(xiàng)監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告》。
5.青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司提供了公司對(duì)動(dòng)車組次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程的《監(jiān)理工作日志》以及監(jiān)理例會(huì)記錄、《監(jiān)理工程師通知書(shū)》等質(zhì)量和安全監(jiān)理記錄檔案資料，監(jiān)理工作日志中對(duì)9月30日的記錄，無(wú)晚間施工監(jiān)理記錄；經(jīng)查證，對(duì)總包單位提報(bào)的不銹鋼管《工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表》附件資料中，缺失施工單位的自檢結(jié)果資料。
二、事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及事故報(bào)告情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
綜合事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)情況并結(jié)合公安機(jī)關(guān)第一時(shí)間對(duì)死亡現(xiàn)場(chǎng)的勘驗(yàn)、調(diào)查資料，查明事故主要經(jīng)過(guò)如下：?
9月30日18時(shí)許，桐城市匠心勞務(wù)有限公司給水工程帶班工長(zhǎng)王風(fēng)光安排王秋明及王學(xué)芳（王秋明之父）兩名工人對(duì)中車四方股份公司東廠區(qū)總裝車間西側(cè)的一消火栓進(jìn)行更換；當(dāng)晚20時(shí)許東廠區(qū)停水后，王秋明和王學(xué)芳兩人來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)（因無(wú)目擊證人，兩人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的具體時(shí)間不詳），開(kāi)始準(zhǔn)備對(duì)待更換的原型號(hào)消火栓進(jìn)行拆卸、更換。王學(xué)芳來(lái)到消火栓南25m處的給水閥門(mén)井處，將封蓋的井蓋撬開(kāi)后，在未佩戴任何防護(hù)用品的情況下直接下到井內(nèi)實(shí)施閥門(mén)關(guān)閉作業(yè)，關(guān)閉過(guò)程中因缺氧倒地；王秋明在將消火栓拆卸完畢后未見(jiàn)到父親王學(xué)芳從井內(nèi)出來(lái)，便從消火栓拆卸現(xiàn)場(chǎng)出來(lái)尋找，在發(fā)現(xiàn)王學(xué)芳倒在閥門(mén)井內(nèi)且無(wú)反應(yīng)后，便急忙下井施救，在將王學(xué)芳往井口拖行過(guò)程中，王秋明亦因缺氧窒息倒地。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)處置及救援情況
因事故發(fā)生時(shí)天色已黑，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)直接目擊證人，直至約22時(shí)20分許，躺在井內(nèi)的兩名工人才被一路過(guò)附近的渣土車司機(jī)發(fā)現(xiàn)并迅速報(bào)告給中車四方股份公司東廠區(qū)保安，隨后保安人員將情況迅速向中車四方股份公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；接到報(bào)告后，中車四方股份公司立刻通知了施工單位青島第一市政工程有限公司，并迅速啟動(dòng)應(yīng)急程序，組織公司消防、保衛(wèi)等人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)撥打“120”急救電話和“110”報(bào)警電話。因井下情況不明，為避免貿(mào)然下井施救引發(fā)次生事故，在公安等相關(guān)部門(mén)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，中車四方股份公司組織對(duì)井內(nèi)進(jìn)行置換通風(fēng)處理的同時(shí)，又向消防部門(mén)尋求支援；10月1日凌晨2時(shí)50許，王秋明父子二人被消防官兵用施救器械拉出井，經(jīng)確認(rèn)均已死亡。
接事故信息后，城陽(yáng)區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)帶領(lǐng)區(qū)安全監(jiān)管局、棘洪灘街道辦事處等部門(mén)和單位負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)事故情況，并責(zé)成事故單位積極做好事故善后處置工作。當(dāng)日，青島高新區(qū)公安部門(mén)對(duì)桐城市匠心勞務(wù)有限公司施工負(fù)責(zé)人袁兵及帶班工長(zhǎng)王風(fēng)光采取了控制措施。
三、事故人員傷亡及損失情況
該事故致2人死亡（王秋明，男，30歲，山東齊河縣人；王學(xué)芳，男，51歲，山東齊河縣人），直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
1.青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司購(gòu)置并安裝于第三段埋地氬氣管線中的一段管道管壁存在裂縫，在全線試壓結(jié)束后用氬氣吹掃過(guò)程中造成氬氣泄漏，泄漏的氬氣滲入與該段管道相鄰的給水閥門(mén)井內(nèi)并聚集，造成井內(nèi)處于缺氧狀態(tài)。
2.桐城市匠心勞務(wù)有限公司在安排勞務(wù)人員在進(jìn)入給水閥門(mén)井內(nèi)（有限空間作業(yè)）作業(yè)前，未向總包單位項(xiàng)目部提出井下作業(yè)申請(qǐng)，未對(duì)該處長(zhǎng)時(shí)間封蓋的閥門(mén)井內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)，未安排人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，勞務(wù)人員未佩戴個(gè)體防護(hù)用品，直接進(jìn)入井內(nèi)實(shí)施關(guān)閉閥門(mén)作業(yè)，因缺氧窒息死亡；事故發(fā)生后，另一勞務(wù)人員又盲目下井施救，導(dǎo)致事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。
（二）間接原因
1.青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未組織對(duì)購(gòu)置的用于敷設(shè)氬氣管線的不銹鋼管材進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)收，對(duì)購(gòu)置管材存在的與設(shè)計(jì)壁厚不符、管材內(nèi)壁缺陷等問(wèn)題未排查消除，且在對(duì)氬氣管線進(jìn)行強(qiáng)度、泄漏性試壓以及管線防腐處理過(guò)程中，試壓及安裝施工人員未進(jìn)行認(rèn)真檢查，致使存有裂縫、存在泄露隱患的氬氣管道直接埋地，為本事故發(fā)生創(chuàng)造了條件。
2.青島第一市政工程有限公司對(duì)勞務(wù)分包隊(duì)伍管理不嚴(yán)，未安排人員對(duì)更換消火栓作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理，致使勞務(wù)分包隊(duì)伍嚴(yán)重違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》的作業(yè)行為未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止和糾正。
3.桐城市匠心勞務(wù)有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)各班組勞務(wù)施工作業(yè)活動(dòng)缺失管理，對(duì)從事管井作業(yè)的王風(fēng)光給水班組領(lǐng)取使用安全防護(hù)用品缺失監(jiān)督，對(duì)給水班組晚間作業(yè)活動(dòng)無(wú)組織、無(wú)指揮管理，致使勞務(wù)人員違反公司規(guī)定自行施工作業(yè)行為未予及時(shí)制止和糾正。
4.青島瑞祥建設(shè)監(jiān)理有限公司未認(rèn)真履行工程監(jiān)理職責(zé)，對(duì)專業(yè)分包隊(duì)伍自行采購(gòu)入場(chǎng)的用于氬氣管道鋪設(shè)的管材未認(rèn)真審查驗(yàn)收，未對(duì)氬氣管線試壓過(guò)程進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)督檢查，對(duì)事發(fā)前施工隊(duì)伍拆卸更換消火栓施工活動(dòng)缺失安全監(jiān)理活動(dòng)。
（三）事故性質(zhì)
綜合事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、資料查閱、技術(shù)分析、調(diào)查詢問(wèn)等情況，認(rèn)定該起動(dòng)車組次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程工地窒息死亡事故，是一起因工業(yè)氣體管道施工質(zhì)量事故引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
（一）建議由城陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，并對(duì)主要負(fù)責(zé)人孫丕利處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。建議由城陽(yáng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局依據(jù)特種設(shè)備（壓力管道）安裝許可及壓力管道施工質(zhì)量監(jiān)督等有關(guān)規(guī)定對(duì)青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司予以查處。
（二）建議由城陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)桐城市匠心勞務(wù)有限公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，并對(duì)主要負(fù)責(zé)人王習(xí)銀處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。建議由城陽(yáng)區(qū)城市建設(shè)規(guī)劃局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)管理規(guī)定對(duì)桐城市匠心勞務(wù)有限公司予以查處。
（三）建議由城陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，并對(duì)主要負(fù)責(zé)人陳仁文處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。建議由城陽(yáng)區(qū)城市建設(shè)規(guī)劃局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)管理規(guī)定對(duì)青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司予以查處。
（四）建議由城陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)青島第一市政工程有限公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定處以20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下罰款的行政處罰，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人馬健處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。
（五）建議由區(qū)發(fā)改、財(cái)政、工信、城建、科技以及政府公共資源管理等部門(mén)按照《城陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)“黑名單”管理制度》的規(guī)定要求，取消青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司、桐城市匠心勞務(wù)有限公司、青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司、青島第一市政工程有限公司在本行政區(qū)域內(nèi)從事建設(shè)項(xiàng)目活動(dòng)的招標(biāo)、采購(gòu)等資格，不得給予其各類財(cái)政扶持資金，取消其年度各類評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。
（六）對(duì)其他人員處理建議
1.袁兵，桐城市匠心勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真組織落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)勞務(wù)施工班組、人員管理不力，責(zé)成桐城市匠心勞務(wù)有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
2.王風(fēng)光，桐城市匠心勞務(wù)有限公司給水工長(zhǎng)，未按照有限空間安全作業(yè)要求組織實(shí)施涉及井下作業(yè)的給水作業(yè)相關(guān)活動(dòng)，責(zé)成桐城市匠心勞務(wù)有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
3.王明東，青島第一市政工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真組織項(xiàng)目部落實(shí)安全生產(chǎn)企業(yè)主體責(zé)任，對(duì)勞務(wù)分包隊(duì)伍管理不嚴(yán)，責(zé)成青島第一市政工程有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
4.陳駿，青島第一市政工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，對(duì)勞務(wù)分包隊(duì)伍管理不嚴(yán)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)活動(dòng)管理不力，責(zé)成青島第一市政工程有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
5.虞家云，青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司總監(jiān)理工程師，對(duì)本監(jiān)理機(jī)構(gòu)監(jiān)理人員管理不力，責(zé)成青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
6.劉健，青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師，在所負(fù)責(zé)監(jiān)理的氬氣管道安裝工程中，未嚴(yán)格審查施工材料，未認(rèn)真監(jiān)檢氬氣管道試壓過(guò)程，責(zé)成青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
7.劉君杰，青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人兼質(zhì)檢師，未對(duì)施工材料進(jìn)行質(zhì)量自檢，未嚴(yán)格組織氬氣管道試壓檢驗(yàn)，責(zé)成青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
8.劉洪平，青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司施工隊(duì)長(zhǎng)兼試驗(yàn)員，未嚴(yán)格實(shí)施氬氣管道試壓檢驗(yàn)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道泄露情況，責(zé)成青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司按照公司有關(guān)管理規(guī)定作出嚴(yán)肅處理。
青島第一市政工程有限公司、青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司、桐城市匠心勞務(wù)有限公司、青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司對(duì)上述本單位人員處理結(jié)果書(shū)面報(bào)城陽(yáng)區(qū)安全監(jiān)管局備案。
六、事故防范措施
（一）青島第一市政工程有限公司要暫時(shí)停止該室外配套工程項(xiàng)目的施工，全面排查消除各類影響施工安全的事故隱患，并加強(qiáng)項(xiàng)目部安全及技術(shù)人員配置，完善項(xiàng)目施工安全管理組織設(shè)計(jì)方案，強(qiáng)化對(duì)勞務(wù)施工隊(duì)伍、專業(yè)分包隊(duì)伍的培訓(xùn)教育、技術(shù)交底、應(yīng)急管理及現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，嚴(yán)防各類事故再發(fā)生。
（二）青島科潤(rùn)工業(yè)設(shè)備有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，大力提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，層層監(jiān)督落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。
（三）桐城市匠心勞務(wù)有限公司要加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)人員的安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)勞務(wù)人員事故防范和應(yīng)急處置能力，并切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)勞務(wù)作業(yè)班組的管理力度，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)及違反勞動(dòng)紀(jì)律等問(wèn)題和現(xiàn)象。
（四）青島瑞祥工程建設(shè)監(jiān)理有限公司要嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，切實(shí)履行建設(shè)工程安全監(jiān)理責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)理人員責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)把工程項(xiàng)目資材、人員、設(shè)備的質(zhì)量和安全監(jiān)理審查環(huán)節(jié)，堅(jiān)決杜絕建設(shè)項(xiàng)目缺管失控等問(wèn)題。

附件：城陽(yáng)區(qū)“9?30”中車青島四方機(jī)車車輛股份有限公司次輪五級(jí)修建設(shè)項(xiàng)目室外配套工程工地一般窒息死亡事故調(diào)查組成員名單