1．事故經(jīng)過(guò)
大化集團(tuán)公司前身是河南省中原化肥廠（建于1985年），1997年改制成立。主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力為：合成氨30萬(wàn)噸/年、尿素52萬(wàn)噸/年、復(fù)合肥30萬(wàn)噸/年、三聚氰胺6萬(wàn)噸/年等。
大化集團(tuán)公司年產(chǎn)30萬(wàn)噸甲醇項(xiàng)目的施工建設(shè)由中國(guó)化學(xué)工程第十一建設(shè)公司、中國(guó)石化集團(tuán)第四建設(shè)公司和河南省第二建設(shè)公司共同承包。中國(guó)化學(xué)工程第十一建設(shè)公司又將該工程氣化裝置15單元設(shè)備內(nèi)件安裝轉(zhuǎn)包給山東華顯安裝建設(shè)有限公司。
2008年2月23日上午8時(shí)左右，山東華顯安裝建設(shè)有限公司安排對(duì)氣化裝置的煤灰過(guò)濾器（S1504）內(nèi)部進(jìn)行除銹作業(yè)。在沒(méi)有對(duì)作 業(yè)設(shè)備進(jìn)行有效隔離、沒(méi)有對(duì)作業(yè)容器內(nèi)氧含量進(jìn)行分析、沒(méi)有辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證的情況下，作業(yè)人員進(jìn)入煤灰過(guò)濾器進(jìn)行作業(yè)，約l0點(diǎn)30分左右， 1名作業(yè)人員窒息暈倒墜落作業(yè)容器底部，在施救過(guò)程中另外3名作業(yè)人員相繼窒息暈倒在作業(yè)容器內(nèi)。隨后趕來(lái)的救援人員在向該煤灰過(guò)濾器中注入空氣后，將4 名受傷人員救出，其中3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)。
2．事故原因
事故發(fā)生的直接原因是，煤灰過(guò)濾器(S1504)下部與煤灰儲(chǔ)罐(V1505)連接管線上有一膨脹節(jié)，膨脹節(jié)設(shè)有 吹掃氮?dú)夤芫€。2月22日裝置外購(gòu)液氮?dú)饣糜谀ッ簷C(jī)單機(jī)試車。液氮用完后，氮?dú)鈨?chǔ)罐(V3052,容積為200m3)中仍有0.9MPa的壓力。2月 23日在調(diào)試氮?dú)鈨?chǔ)罐（V3052）的控制系統(tǒng)時(shí)，連接管線上的電磁閥誤動(dòng)作打開(kāi)，使氮?dú)鈨?chǔ)罐內(nèi)氮?dú)獯朊夯疫^(guò)濾器（S1504）下部膨脹節(jié)吹掃氮?dú)夤?線，由于該吹掃氮?dú)夤芫€的兩個(gè)閥門中的一個(gè)沒(méi)有關(guān)閉，另一個(gè)因閥內(nèi)存有施工遺留雜物而關(guān)閉不嚴(yán)，氮?dú)飧Z入煤灰過(guò)濾器中，導(dǎo)致煤灰過(guò)濾器內(nèi)氧含量迅速減少， 造成正在進(jìn)行除銹作業(yè)的人員窒息暈倒。由于盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。
事故暴露出的問(wèn)題：
這是一起典型的危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目因試車過(guò)程安全管理不嚴(yán)，嚴(yán)重違反安全作業(yè)規(guī)程引發(fā)的較大事故，暴露出當(dāng)前危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目施工和生產(chǎn)準(zhǔn)備過(guò)程中安全管理還存在明顯的管理不到位的問(wèn)題。
（1）施工單位山東華顯安裝建設(shè)有限公司安全意識(shí)淡薄，安全管理松弛，嚴(yán)重違章作業(yè)。該公司對(duì)裝置引入氮?dú)夂筮M(jìn)入設(shè)備作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不 夠，在安排煤灰過(guò)濾器（S1504）內(nèi)部除銹作業(yè)前，沒(méi)有對(duì)作業(yè)設(shè)備進(jìn)行有效隔離，沒(méi)有對(duì)作業(yè)容器內(nèi)氧含量進(jìn)行分析，沒(méi)有辦理進(jìn)入受限空間作業(yè)許可證，沒(méi)有制定應(yīng)急預(yù)案。在作業(yè)人員遇險(xiǎn)后，盲目施救，使事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
（2）大化集團(tuán)公司安全管理制度和安全管理責(zé)任不落實(shí)。大化集團(tuán)公司在年產(chǎn)30萬(wàn)噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目試車引入氮?dú)夂?防止氮?dú)庵舷⒌陌?全管理措施不落實(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格界定引入氮?dú)獾姆秶?，采取可靠的措施與周圍系統(tǒng)隔離；裝置引入氮?dú)夂髮?duì)施工單位進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部作業(yè)要求和安全把關(guān)不嚴(yán)，試車調(diào)試 組織不嚴(yán)密、不科學(xué)，儀表調(diào)試安全措施不落實(shí)。
（3）從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄的現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重。作業(yè)人員嚴(yán)重違章作業(yè)、施救人員在沒(méi)有佩戴防護(hù)用具情況下冒險(xiǎn)施救，導(dǎo)致事故發(fā)生及人員傷亡擴(kuò)大。
另外，事故還暴露出危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目施工層層轉(zhuǎn)包的問(wèn)題。
3．防范措施
（1）制定完善的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實(shí)和執(zhí)行；
（2）深入開(kāi)展作業(yè)過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)分析工作，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理；
（3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配備必要的檢測(cè)儀器和救援防護(hù)設(shè)備，對(duì)有危害的場(chǎng)所要檢測(cè)，查明真相，正確選擇、帶好個(gè)人防護(hù)用具并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；
（4）加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)，全面提高員工的安全意識(shí)和技術(shù)水平；
（5）制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期培訓(xùn)和演練。
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