2015年4月2日18時17分，中原特鋼股份有限公司發(fā)生一起較大中毒窒息生產(chǎn)安全事故, 造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失250余萬元。
??????? 接到事故報告，濟源市委、市政府高度重視，市委書記王宇燕、代市長宗長青分別作出重要批示，要求全力搶救傷者，做好家屬安撫和死者善后工作，迅速組織事故調(diào)查，并舉一反三，全面開展安全大檢查，防范各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。市委常委、市委秘書長田國強、市委常委王偉、市政府副市長譚江等領(lǐng)導(dǎo)迅速趕往現(xiàn)場和醫(yī)院，了解事故情況，指導(dǎo)傷員救治工作。
??????? 按照市領(lǐng)導(dǎo)同志批示精神，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，當晚，濟源市人民政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、公安局、工信局、總工會等有關(guān)單位參加的中原特鋼股份有限公司“4·2”較大中毒窒息事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組邀請河南省人民檢察院濟源分院派員參加，并聘請了5名冶金方面的專家參與事故調(diào)查工作。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬試驗、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位概況
??????? 1．中原特鋼股份有限公司（以下簡稱中原特鋼公司）前身為國家重點軍工項目五三一工程一分部，始建于1970年，原名稱為國營中原特殊鋼廠，1992年4月更名為河南中原特殊鋼廠，2004年12月又更名為河南中原特殊鋼集團有限責(zé)任公司,2007年8月改制為股份有限公司，2010年6月于深交所上市,控股股東為中國南方工業(yè)集團。該公司位于河南省濟源市，擁有小寨、東張和濟源三個工業(yè)園區(qū)，現(xiàn)有職工3500余人。
??????? 該公司是一家回收利用廢鋼熔煉高品質(zhì)特殊鋼的資源節(jié)約型高新技術(shù)企業(yè)，具有材料熔煉—鍛造—熱處理—機械加工完整工藝鏈，現(xiàn)有限動芯棒、石油鉆具、風(fēng)機軸、鑄管模、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等多條專業(yè)化生產(chǎn)線。主要產(chǎn)品包括石油鉆具、限動芯棒、風(fēng)機主軸、鑄管模、超高壓容器、鍛鋼冷軋輥、液壓油缸等。
??????? 2.煉鋼公司位于小寨園區(qū)中部，主要承擔(dān)普通鋼錠的熔煉及鑄造，設(shè)計生產(chǎn)能力26萬t/a，目前實際生產(chǎn)能力為13萬t/a。現(xiàn)有職工378人。主要設(shè)備有兩臺40噸電弧爐 ，兩臺40噸LF精煉爐。
??????? （二）事故相關(guān)單位概況
??????? 西安鵬遠重型電爐制造有限責(zé)任公司（以下簡稱西安鵬遠公司）成立于1997年12月，注冊地為西安市蓮湖區(qū)大慶路485號，法定代表人楊雄。該公司是一家從事工業(yè)用電爐、節(jié)能熱處理爐、特種電爐以及冶金成套設(shè)備的設(shè)計、制造、銷售企業(yè)。該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請注銷。
??????? （三）事故設(shè)備、設(shè)施項目改造情況
??????? 1.項目情況
??????? 該項目名稱為大規(guī)格限動芯棒及模具扁鋼鍛柸生產(chǎn)線技術(shù)改造項目。為了滿足生產(chǎn)的需要，進一步增強競爭力，提高綜合生產(chǎn)能力，該公司于2005年11月8日報經(jīng)中國兵器裝備集團公司批準（兵裝計〔2005〕823號），決定對包含SKF-30噸鋼包精煉爐在內(nèi)的《大規(guī)格限動芯棒及模具扁鋼鍛坯生產(chǎn)線項目》進行技術(shù)改造。
??????? 2.事故原設(shè)備情況
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐為70年代從瑞典引進的設(shè)備，所配真空泵為80kg/h,由于年久老化，真空泵抽氣能力下降，不能滿足工藝要求。于2004年6月15日從陜西多倫科技發(fā)展有限公司購買一臺150kg/h真空泵，取代80kg/h真空泵，2005年4月13日投入使用。
??????? 3.事故設(shè)備改造內(nèi)容
??????? SKF-30噸鋼包精煉爐出鋼量為30噸，不能滿足大規(guī)格限動芯棒及模具扁鋼鍛坯生產(chǎn)線技術(shù)改造項目的需求，經(jīng)過充分論證，將每爐出鋼量由30噸改為40噸，真空泵由150kg/h 改為250kg/h，真空管道直徑由620mm改為800mm，同時增加一套真空罐系統(tǒng)即將SKF-30噸鋼包精煉爐改造為40噸VOD精煉爐。具體改造方案為：將變壓器容量由4400KVA改為6300KVA；將橫臂、電纜、短網(wǎng)改為導(dǎo)電橫臂、水冷電纜、水冷短網(wǎng)；將電控系統(tǒng)改為PLC控制；將抽真空方式改為罐式抽真空；將鋼包車由液壓驅(qū)動改為機械驅(qū)動；將鋼包由直筒型改為錐形鋼包；將自耗氧槍改為水冷氧槍。
??????? 4.事故設(shè)備發(fā)包情況
??????? 2005年12月9日，中原特鋼將SKF-30噸鋼包精煉爐改造項目（單項）通過公開招標形式，由西安鵬遠中標，并簽訂設(shè)計安裝合同。合同約定：（1）保證“安全措施齊全，確保使用安全”。（2）本臺設(shè)備為交鑰匙工程，全套設(shè)備的設(shè)計、制造、運輸、安裝、調(diào)試等均由西安鵬遠負責(zé)，并對整套精煉爐設(shè)備的完整性負責(zé)，保證達到設(shè)備考核性能指標。（3）中原特鋼負責(zé)土建基礎(chǔ)施工，其余均西安鵬遠負責(zé)，包括設(shè)備安裝所有機械、電氣連線的材料和施工，鵬遠公司應(yīng)充分利用現(xiàn)場的電、氣、水條件。
??????? （四）真空泵房相關(guān)情況
??????? 真空泵房共計有6層,高度18m，單層面積為45平方米，房間三面有4個窗戶，于2005年6月建成投入使用。該工序生產(chǎn)工藝流程：原料備料（廢鋼）→電爐冶煉→精煉爐冶煉→真空脫氣→排空。泵房管道組成主要有蒸汽管道、冷卻水管道、壓縮空氣管道。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 4月2日下午17時50分許，中原特鋼煉鋼公司準備對P91鋼進行真空吹氧脫碳作業(yè)。17時53分VOD罐開始抽真空，17時56分開始吹氧作業(yè)，在吹氧過程中發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力低于正常值，機電室主任陳繼平打電話通知動能公司運行室提升蒸汽壓力，17時58分，蒸汽壓力恢復(fù)正常，18時10分停止吹氧作業(yè)。機修工段長孫文川發(fā)現(xiàn)蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進入真空泵房進行巡檢。吹氧作業(yè)結(jié)束后，準備下班的機修工段技術(shù)員黃文先想與孫文川一道回家，發(fā)現(xiàn)孫文川不在操作室，經(jīng)詢問維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時10分許進入真空泵房，發(fā)現(xiàn)孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無反應(yīng)，趕緊打電話通知魏向軍。魏向軍趕到現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話通知王艷忠前來幫忙施救，并給煉鋼公司書記賈二強打電話。
??????? （二）應(yīng)急處置情況
??????? 賈二強接到魏向軍電話后，立即通知現(xiàn)場附近的機電室主任陳繼平，18時19分陳繼平邊撥打急救電話，邊趕往事故現(xiàn)場。陳繼平趕到事故現(xiàn)場后，打開二樓平臺通往真空泵房的房門，發(fā)現(xiàn)魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門口，迅速返回組織附近員工進行救援。18時21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠長馮輝、檢驗員郭海濱、經(jīng)理趙鵬、副經(jīng)理李明濤、經(jīng)理助理宗健等人趕到事故現(xiàn)場，啟動煉鋼公司應(yīng)急處置預(yù)案，趙鵬負責(zé)現(xiàn)場指揮，賈二強負責(zé)對外溝通協(xié)調(diào)，李明濤負責(zé)通風(fēng)、施救，呂官復(fù)迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門口處先局部通風(fēng)，于德鴻、郭海濱、宗健等人開始進行施救。18時22分許于德鴻先后將倒在門口的魏向軍和王艷忠拽出門外，門外接應(yīng)人員對救出的2人進行胸部按壓實施急救。于德鴻看見上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時繼續(xù)打開二樓老泵房平臺門口處壓縮空氣閥門，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進入到泵房內(nèi)，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉(zhuǎn)移至開闊的澆注跨平臺，同時不間斷地對黃文先和孫文川進行胸部按壓實施心肺復(fù)蘇急救，并對鼻和面部吹壓縮空氣。在確認真空泵房內(nèi)無人后，趙鵬、賈二強分別向總經(jīng)理王志林、公司副總經(jīng)理王怡群、安全環(huán)保部部長王廣洲、武裝保衛(wèi)部部長李華等人進行了匯報。隨后經(jīng)對當班機修人員進行清查，發(fā)現(xiàn)當班的機修工李志永、胡艷通2人無法聯(lián)絡(luò)上。于是繼續(xù)向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進入搜索，在3樓平臺上發(fā)現(xiàn)其2人暈倒在地，18時36分許將其2人從3樓轉(zhuǎn)移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應(yīng)，將人員救出至煉鋼平臺上，并進行胸部按壓急救。18時43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續(xù)撥打120電話，請求補充救援車輛。18時45分許，第一輛救護車趕到煉鋼公司，現(xiàn)場醫(yī)護人員與煉鋼公司員工共同對救出的6人進行急救。此時，總經(jīng)理王志林、副總經(jīng)理張會明、安全環(huán)保部部長助理張文晶、武裝保衛(wèi)部部長李華等相關(guān)人員已陸續(xù)到達現(xiàn)場。18時55分許，武裝保衛(wèi)部部長李華組織消防隊員佩戴空氣呼吸器進入現(xiàn)場偵查。2名消防隊員從1樓檢查到6層沒有發(fā)現(xiàn)其他人員。19時10分許，市消防支隊王屋中隊趕到現(xiàn)場，指揮員帶領(lǐng)2名隊員佩戴空氣呼吸器對現(xiàn)場進行了全面搜索，確認事故現(xiàn)場沒有其他受困人員。經(jīng)過醫(yī)護人員現(xiàn)場初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟源市第三人民醫(yī)院和濟源市人民醫(yī)院進行搶救。經(jīng)搶救無效，孫文川于4月3日0點15分死亡,李志永于4月3日1點30分死亡，胡艷通于4月3日4點20分死亡。
??????? 三、事故原因和性質(zhì)
??????? （一）事故原因
??????? 1.直接原因
??????? 設(shè)計單位在改造項目進行設(shè)計時存在重大缺陷。西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設(shè)施設(shè)備改造項目設(shè)計、施工時，未嚴格執(zhí)行《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設(shè)風(fēng)機與排氣管和排氣管未引至高出廠房2～4m。所在區(qū)域也未設(shè)置“警惕煤氣中毒”、“不準停留”等警示標識標牌。
??????? 2.間接原因
??????? 中原特鋼公司未認真學(xué)習(xí)國家頒布實施的煉鋼安全規(guī)程，且在采用新的煉鋼工藝時未分析辨識所產(chǎn)生的危險有害因素，也未向職工進行安全技術(shù)交底。
??????? （二）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認定，中原特鋼公司“4·2”中毒窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??????? 四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
??????? （一）相關(guān)責(zé)任人處理建議
??????? 1.宗健，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經(jīng)理助理兼技術(shù)科長，在采用新的煉鋼工藝時未分析辨識所產(chǎn)生的危險有害因素，也未向職工進行安全技術(shù)交底。對該起事故負有一定責(zé)任，建議紀檢監(jiān)察部門給予相應(yīng)的黨政紀處分。
??????? 2.趙鵬，中共黨員，中原特鋼煉鋼公司經(jīng)理，對國家頒布實施的煉鋼安全規(guī)程未認真組織學(xué)習(xí)，致使隱患長期存在，未得以解決。對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議紀檢監(jiān)察部門給予相應(yīng)的黨政紀處分。
??????? （二）相關(guān)單位處罰建議
??????? 1.西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設(shè)施設(shè)備改造項目設(shè)計、施工時，未嚴格執(zhí)行《煉鋼安全規(guī)程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在改造項目進行設(shè)計、施工時存在重大缺陷，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。鑒于該公司已于2014年11月21日在西安市工商局申請注銷，建議公安機關(guān)立案偵查。
??????? 2.根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議由濟源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對中原特鋼公司做出相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
??????? 五、防范措施
??????? 中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，針對VOD真空泵房存在的設(shè)計缺陷，根據(jù)專家提出的安全隱患意見要制定出詳細的整改方案，整改后在未經(jīng)驗收通過之前不得采用VOD煉鋼工藝。
??????? （一）冷凝循環(huán)水池進行封閉，并安裝風(fēng)機與排氣管，排氣管引至高出廠房2～4m；頂層排氣口應(yīng)與房間進行隔離；在循環(huán)水池上方安裝一氧化碳氣體自動報警儀，且符合標準要求；四周墻體全部拆除，呈敞開式；該水池納入有限空間安全管理。
??????? （二）真空泵房一層與二層之間應(yīng)采取隔離措施，管道與樓板間隙進行密封；對蒸汽調(diào)節(jié)閥等關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)安裝攝像頭進行監(jiān)控；泵房內(nèi)所有廢棄管道應(yīng)全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進行防腐處理；泵房電氣設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照防爆標準進行改造，并加裝通風(fēng)裝置且泵房區(qū)域應(yīng)設(shè)安全標志標識和職業(yè)危害告知牌，參照有限空間或危險區(qū)域安全管理。
??????? （三）VOD爐操作室應(yīng)安裝一氧化碳氣體自動報警儀，按要求配備必要的應(yīng)急裝備；對進入真空泵房的巡檢人員應(yīng)配備安全可靠的防護器具。
??????? （四）修訂完善VOD爐安全作業(yè)操作規(guī)程；制定有針對性的VOD爐生產(chǎn)及真空泵房應(yīng)急預(yù)案，加強對所有員工的安全教育培訓(xùn)，并定期組織演練。
??????? （五）加強設(shè)備管理，日常檢修、維護、保養(yǎng)應(yīng)在生產(chǎn)停止運行時進行。
??????? （六）舉一反三，強化安全技術(shù)研究、組織專業(yè)人員進一步識別作業(yè)過程危險源，并及時向職工進行技術(shù)交底，如除塵系統(tǒng)檢修作業(yè)加強風(fēng)險分析等。
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