2015年9月25日17時(shí)，睢縣城市污水處理廠發(fā)生一起中毒窒息事故，造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失275萬(wàn)元。
??????? 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，9月28日，商丘市人民政府由市安監(jiān)局牽頭組織市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市檢察院、市城市管理局和睢縣人民政府成立了商丘市人民政府“9.25”事故調(diào)查組。
??????? 事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??????? 一、基本情況
??????? （一）事故單位概況：
??????? 睢縣城市污水處理廠是睢縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局事業(yè)編制二級(jí)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)有干部職工30人。該廠是2006年省重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，位于睢縣城關(guān)鎮(zhèn)小門里村，占地47畝，處理規(guī)模2萬(wàn)噸/日，采用奧貝爾氧化溝工藝。2006年5月1日開(kāi)工建設(shè)，2006年12月30日竣工，2007年1月至4月進(jìn)行了設(shè)備調(diào)試，2007年5月試運(yùn)行。該建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施未按照“三同時(shí)”規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)、施工和竣工驗(yàn)收。
??????? 污水處理廠處理工藝主要構(gòu)筑物：1.污水進(jìn)水提升泵房及粗格柵2.沉砂池及細(xì)格柵3.初次沉淀池4.氧化溝5.二次沉淀池6.污泥脫水機(jī)房。污水提升泵房進(jìn)水井共有四臺(tái)提升泵，平時(shí)三臺(tái)工作，一臺(tái)備用。污水提升泵進(jìn)水井井長(zhǎng)8.2米，寬7米，深12米，其中污水深7米。
??????? （二）主管部門情況：
??????? 睢縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局是睢縣城市污水處理廠的行業(yè)主管部門。
??????? （三）死者基本情況：
??????? 劉玉剛 男，漢族，40歲，身份證號(hào)412325197504070031，
??????? 2009年3月任睢縣城市污水處理廠廠長(zhǎng);
??????? 王新東 男,漢族，41歲，身份證號(hào)412325197409216610，
??????? 2007年5月任睢縣城市污水處理廠電工、維修工；
??????? 張浩 男，漢族，24歲，身份證號(hào)碼411422199102170050，
??????? 2014年4月任睢縣城市污水處理廠職工；
??????? 樊林林 男，漢族，26歲，身份證號(hào)411422198901210018，
??????? 2013年2月任睢縣城市污水處理廠職工。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
??????? 2015年9月25日15時(shí)左右，按照廠長(zhǎng)劉玉剛的安排，王新東帶領(lǐng)樊林林、張浩、仲平平、王浩對(duì)提升泵房?jī)?nèi)的提升泵例行一周一次的清理。王浩和仲平平去倉(cāng)庫(kù)拿了膠衣、垃圾桶和繩后趕到提升泵房。王新東進(jìn)行了分工，交代一些注意事項(xiàng)。王新東下到提升泵井下，負(fù)責(zé)清理提升泵內(nèi)垃圾，王浩負(fù)責(zé)操作升降機(jī)，仲平平負(fù)責(zé)提垃圾桶，張浩負(fù)責(zé)與王新東上下聯(lián)系，樊林林負(fù)責(zé)觀察水的流量。
??????? 分工以后，首先打開(kāi)提升泵池上面的篦子，自然通風(fēng)三、四分鐘，15時(shí)20分左右，王新東穿著膠衣、未系安全繩、未佩戴安全防護(hù)器具就順著井壁上的爬梯下井，王浩啟動(dòng)升降機(jī)把1號(hào)泵提離水面后，王新東開(kāi)始清理泵內(nèi)垃圾，約五分鐘后1號(hào)泵清理完畢。緊接著又把2號(hào)泵清理完畢后，王新東上到地面休息。大概15時(shí)50左右，王新東又下井清理3號(hào)泵，即將接近水面清理水泵時(shí)，仲平平看到王新東倒向水里，說(shuō)聲出事啦，就跑出去向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。張浩急忙給張世中副廠長(zhǎng)打電話報(bào)告，這時(shí)樊林林在觀察水流量處跑過(guò)來(lái)，脫掉上衣就下去救人，在水下摸了一、二分鐘突然沒(méi)影了，張浩掛斷電話看到樊林林沒(méi)影了也下去救人，剛接觸到水面就沉下去了。16時(shí)許，廠領(lǐng)導(dǎo)班子成員和幾名職工也趕到現(xiàn)場(chǎng)，趙國(guó)倉(cāng)立即撥打了119救援電話，同時(shí)，張世中撥打了110和120電話。廠長(zhǎng)劉玉剛詢問(wèn)情況后，未聽(tīng)別人勸阻，硬要下去救人，還未接觸水面時(shí)就掉到了水里。
??????? （二）應(yīng)急救援情況
??????? 事故發(fā)生后，睢縣縣委、縣政府高度重視，迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，組織縣政府辦、公安、消防、衛(wèi)生、環(huán)保、安全監(jiān)管等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和救援人員迅速趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。16時(shí)10分， “119” 消防隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同公安、住建等相關(guān)部門迅速摸清有關(guān)情況，立即開(kāi)展組織施救。
??????? 16時(shí)11分“120”急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。衛(wèi)生部門多名醫(yī)療專家、醫(yī)護(hù)人員迅速展開(kāi)受傷人員施救工作。公安部門迅速組織警力對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行控制，拉出警戒線，疏導(dǎo)圍觀群眾；消防官兵穿戴防護(hù)設(shè)備下到池中救人；水利部門緊急調(diào)集水泵對(duì)污水提升泵池進(jìn)行抽水；環(huán)保部門組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)池中水質(zhì)及氣體進(jìn)行檢測(cè)；供電部門保障現(xiàn)場(chǎng)救援用電。有關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，科學(xué)施救，各項(xiàng)工作組織到位，有序救援。直至9月26日凌晨3點(diǎn)左右，4名落水人員先后被救出并立即送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。9月30日，善后工作結(jié)束。
??????? 三、事故發(fā)生原因和性質(zhì)
??????? （一）直接原因
??????? 作業(yè)人員在未采取任何防護(hù)措施的情況下，下井清理提升泵，提升泵進(jìn)水井中硫化氫等有毒氣體大量急速釋出，造成作業(yè)人員中毒窒息溺水死亡。
??????? 1、違反了“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”的規(guī)定。
??????? 2、違反了佩戴個(gè)人防護(hù)用品的規(guī)定。
??????? （二）間接原因
??????? 1、睢縣城市污水處理廠未落實(shí)有毒有害場(chǎng)所安全生產(chǎn)有關(guān)制度和規(guī)程。未落實(shí)作業(yè)審批制度；未落實(shí)教育和培訓(xùn)制度。
???????? 2、睢縣城市污水處理廠未健全和落實(shí)事故應(yīng)急處置制度，未配備硫化氫氣體檢測(cè)儀、防毒面具或空氣呼吸器等必要裝備，施救盲目，加大了事故危害。
??????? 3、睢縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃管理局對(duì)所屬企業(yè)的安全工作指導(dǎo)、督促檢查不力，對(duì)企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的行為，以及有毒有害作業(yè)場(chǎng)所違章作業(yè)的行為失察。
??????? （三）事故性質(zhì)
??????? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此事故是一起因違章作業(yè)造成的安全責(zé)任事故。?
??????? 四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
??????? （一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任人員
??????? 1.王新東、樊林林和張浩三人，時(shí)任污水處理廠職工，沒(méi)有經(jīng)過(guò)有毒有害場(chǎng)所作業(yè)培訓(xùn)，無(wú)證上崗，違章操作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于三人在事故中溺亡，建議免予責(zé)任追究。
??????? 2.劉玉剛，睢縣城市污水處理廠廠長(zhǎng)，主持污水處理廠全面工作 ，是安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)污水處理廠的安全生產(chǎn)工作失職，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，盲目施救，對(duì)作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)、無(wú)證上崗違規(guī)操作的行為失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于本人在事故中溺亡，建議免予責(zé)任追究。
??????? （二）建議給及黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員
??????? 1.張世中，睢縣污水處理廠副廠長(zhǎng)，分管污水處理廠水區(qū)運(yùn)營(yíng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程；對(duì)作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)、無(wú)證上崗、違規(guī)操作的安全隱患問(wèn)題排查不到位；對(duì)分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降低崗位等級(jí)處分。
??????? 2.趙國(guó)倉(cāng)，睢縣城市污水處理廠黨支部書(shū)記，劉玉剛廠長(zhǎng)不在廠時(shí)主持全面工作，2010年10月至2012年10月除負(fù)責(zé)黨務(wù)外，還分管水區(qū)運(yùn)營(yíng)。未認(rèn)真履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)污水處理廠未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)無(wú)證上崗問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。
??????? 3.林澤勛，睢縣住建局副局長(zhǎng)，分管睢縣城市污水處理廠工作。履行責(zé)任不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)和政策要求不力，對(duì)污水處理廠監(jiān)督檢查不到位，安全隱患排查不力，對(duì)污水處理廠相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行職責(zé)的問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
??????? 4.馬俊偉，睢縣住建局副主任科員，分管住建系統(tǒng)安全生產(chǎn)綜合管理工作。履行責(zé)任不到位，落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法規(guī)和政策要求不力，對(duì)城市污水處理廠檢查指導(dǎo)不到位，安全隱患排查不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。
??????? 5.袁其升，睢縣住建局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)，主持住建局全面工作。貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)不到位，對(duì)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作重視不夠，對(duì)住建局分管領(lǐng)導(dǎo)和城市污水處理廠領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真履行職責(zé)問(wèn)題失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向睢縣縣委、縣政府寫(xiě)出深刻檢查。
??????? （三）行政處罰及問(wèn)責(zé)建議
??????? 1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議商丘市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)睢縣污水處理廠處50萬(wàn)元的罰款。
??????? 2.建議睢縣人民政府向市政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。
??????? 五、事故防范措施建議
??????? （一）要切實(shí)強(qiáng)化有毒有害作業(yè)場(chǎng)所和有限空間作業(yè)規(guī)程的落實(shí)。對(duì)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)，必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，必須建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度、審批制、現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任制度、安全培訓(xùn)制度、作業(yè)安全操作規(guī)程等。必須堅(jiān)持有限空間作業(yè)“先通風(fēng)，再檢測(cè)，后作業(yè)”原則，把安全措施落實(shí)到現(xiàn)場(chǎng)，落實(shí)到崗位。
??????? （二）要切實(shí)強(qiáng)化應(yīng)急管理，提高事故應(yīng)急處置能力，要深刻吸取“9.25”違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施不當(dāng)?shù)某镣唇逃?xùn)，制定科學(xué)應(yīng)急預(yù)案。要配齊有毒有害氣體檢測(cè)儀、防毒面具、空氣呼吸器等安全防護(hù)裝備和應(yīng)急救援器材，并組織職工學(xué)會(huì)正確的操作使用；要開(kāi)展一次安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)廣大職工安全意識(shí)，掌握安全知識(shí)，提高應(yīng)急技能。
??????? （三）要切實(shí)強(qiáng)化落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”工作。認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，凡新建的建設(shè)項(xiàng)目，從可行性研究至竣工驗(yàn)收、收入生產(chǎn)和使用，都必須嚴(yán)格按照建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的要求進(jìn)行建設(shè)與管理。把基礎(chǔ)坐牢，防止產(chǎn)生新的事故隱患。
??????? （四）睢縣人民政府要結(jié)合“查盡責(zé)、除隱患、保安全”活動(dòng)的開(kāi)展，在全縣范圍內(nèi)組織一次隱患排查治理專項(xiàng)行動(dòng)，徹底消除安全隱患。組織各部門召開(kāi)一次安全生產(chǎn)形勢(shì)分析會(huì)議，切實(shí)掌握本行業(yè)、本部門的危險(xiǎn)部位、危險(xiǎn)崗位和安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)，制定好針對(duì)性的預(yù)防措施，有效防范各類事故發(fā)生。
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