?2017年12月2日上午9：20時，位于東莞市道滘鎮(zhèn)閘口村的東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司發(fā)生一起安全事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。2017年12月13日，東莞市人民政府成立了由鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)司法分局、鎮(zhèn)人力資源分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、??基本情況

（一）事故單位基本情況

1、東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司：

東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司（以下簡稱中聯(lián)公司）于2009年7月29日在東莞市工商行政管理局工商注冊，住所：東莞市道滘鎮(zhèn)閘口村沉洲，法定代表人：葉沃均，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營范圍：船舶修造、船舶保養(yǎng)工程；海洋工程裝備的建造、改裝、修理、銷售及提供相關(guān)服務(wù)；陸用、船用金屬結(jié)構(gòu)件及船舶配件的生產(chǎn)、銷售：貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）統(tǒng)一社會信用代碼：***************。

2、涉事船只：

船名：創(chuàng)興拖002號，輪長57.62米，寬12米，型深5米。船籍港：茂名，該船于2017年11月23日進(jìn)廠，11月27日進(jìn)塢修理水線以下工程，28日拆除尾軸及海底格柵，12月1日水下工程全部結(jié)束，經(jīng)檢修、檢驗完畢，12月2日早上7：30時上報工程驗收，9時驗收結(jié)束。

3、涉事機(jī)械基本情況：

事發(fā)機(jī)械為自行式高空作業(yè)平臺（以下簡稱“2#高空車”）（圖1），產(chǎn)品型號：600S，最大平臺高度：18.29米，最大工作高度：20.09米，最大額定荷載：230千克，外形尺寸：9370*2440*2570米。該高空車由廣州志誠機(jī)電設(shè)備租賃有限公司租賃給中聯(lián)公司，有租賃合同，有保養(yǎng)記錄，相關(guān)手續(xù)齊全。2017年4月26日，由上海特種設(shè)備檢驗中心檢驗合格，但不屬于《特種設(shè)備目錄》范圍內(nèi)的特種設(shè)備。

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?圖1：自行式高空作業(yè)平臺（“2#高空車”）

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圖2：自行式高空作業(yè)平臺操控平臺

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4、中聯(lián)公司法定代表人為葉沃均，男，戶籍地：廣東東莞，身份證號碼：***********。

（二）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,?死者張相飛，男，漢族，?38歲，廣東省樂昌市人，身份證號碼：************。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

經(jīng)對相關(guān)人員調(diào)查詢問，事故經(jīng)過如下：2017年12月2日早上9:10時，曠茂江和張相飛一起使用2#高空車對創(chuàng)興拖002號船只的尾部底下的吊碼進(jìn)行切割，該船的尾部底下一共有6塊吊碼需要切割，當(dāng)時曠茂江和張相飛站在2#高空車的操控平臺圍欄內(nèi)，離地面距離4.6米，曠茂江負(fù)責(zé)切割吊碼，張相飛負(fù)責(zé)控制操控平臺，由船只尾部底下的左邊往右邊進(jìn)行切割，當(dāng)切割完左邊第三塊吊碼，需往右移動第四塊吊碼所在位置時，當(dāng)時9：20時，由于張相飛操作控制平臺未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動位差的影響，導(dǎo)致操作平臺圍欄與船只尾部相撞。見狀，曠茂江馬上向下蹲，但張相飛躲避不及，他的頭撞到船只，上半身被操控平臺的蓋子和船只夾住。此時，張相飛在被搶救過程中仍能說話，頭部還能動，但是胸部被夾住不能動，張相飛叫曠茂江幫忙搬開操控平臺的蓋子，但曠茂江搬不動。此時，張相飛慌亂中又錯誤操作高空車，使高空車往里面走動，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓，而且頭部也不能動，見狀，曠茂江馬上叫人過來幫忙，把操控平臺的鏈接部件切割斷，然后把張相飛救下來，當(dāng)時張相飛已經(jīng)沒有意識，立即被送往洪梅醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效，當(dāng)日正式死亡。

（二）應(yīng)急處置情況

事故接報后，道滘鎮(zhèn)公安、安監(jiān)等部門迅速派人趕赴現(xiàn)場調(diào)查取證，排查事故隱患，防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大，同時，其中安監(jiān)分局向中聯(lián)公司下發(fā)了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責(zé)令中聯(lián)公司暫時停止涉事高空車的使用，依據(jù)規(guī)定將事故情況按時向上級匯報，并妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為調(diào)查事故的具體原因及責(zé)任認(rèn)定提供有力保障。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，中聯(lián)公司主動與死者家屬協(xié)商，達(dá)成協(xié)議補(bǔ)償家屬120萬元，善后處理工作全部完成，沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

根據(jù)東莞市洪梅醫(yī)院的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡原因是呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。結(jié)合技術(shù)專家組的事故原因技術(shù)分析報告，進(jìn)行了大量調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查和現(xiàn)場推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

張相飛未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，經(jīng)送洪梅醫(yī)院搶救無效，當(dāng)日證實死亡，死亡原因為呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。

（二）間接原因

一是中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

二是中聯(lián)公司未按照高空作業(yè)車安全操作規(guī)程配備另一名操作員隨時準(zhǔn)備進(jìn)行應(yīng)急處理工作。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1、中聯(lián)公司未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、閘口村委會及工作人員：閘口村黨工委及安全辦有召開安全生產(chǎn)工作會議紀(jì)要和安全生產(chǎn)檢查，但近期未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。

3、中聯(lián)公司法定代表人兼主要負(fù)責(zé)人葉沃均履行了建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)職責(zé)。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)規(guī)定，建議對道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人做出如下處理建議：

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、張相飛未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，張相飛本人應(yīng)對事故負(fù)有責(zé)任。

2、中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，中聯(lián)公司應(yīng)對事故負(fù)有責(zé)任。

（二）處理意見

一是張相飛未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺和船只夾住后，張相飛本人再次錯誤操作高空車，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。因張相飛本人在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

二是中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》，建議由安監(jiān)部門依法對中聯(lián)公司實施行政處罰。

三是閘口村委會及安全辦履行了安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督職責(zé)，但也存在檢查督促不到位，未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。建議責(zé)令閘口村委會向道滘鎮(zhèn)人民政府作出書面檢討，并將處理結(jié)果報事故調(diào)查組。

四是事故有關(guān)民事法律爭議，建議當(dāng)事各方通過民事法律途徑處理。

五、事故防范和整改措施

（一）為防范類似事故再次發(fā)生，建議道滘安全監(jiān)管分局督促事故單位中聯(lián)公司應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故教訓(xùn)。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

2、健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取各種有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

4、加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和操作技能；

（二）閘口村委會應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

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道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故

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