1、事故簡要經(jīng)過
2006 年12 月11 日21 時(shí)50 分左右，煉鋼廠天車作業(yè)區(qū)乙橫班(16 時(shí)至24 時(shí)班)精整外跨天車工代某操縱19#天車作業(yè)，此時(shí)位于其同垮操縱東20#天車的王某要求兩人換車作業(yè)（兩車駕駛室相對），代某表示同意。22 時(shí)左右代某在吊裝完兩夾料，將19#天車?？吭跂|面的天車梯口處下車后，發(fā)現(xiàn)王某操縱東20#天車將19#天車往西頂了約15m 距離后停下。代某從地面走到棧橋北側(cè)登車口，從東向西沿天車走臺(tái)走到東20#天車，進(jìn)到駕駛室后發(fā)現(xiàn)王某還沒有到19#天車駕駛室。為了安全起見重新上到天車橋架，發(fā)現(xiàn)王某倒在天車棧橋支柱西面，急忙給工長孟某打電話說：“王某出事了、被擠了”。孟某立即帶另外兩名員工趕到現(xiàn)場，
發(fā)現(xiàn)王某頭朝西側(cè)仰，頭、肩、背側(cè)仰在天車走臺(tái)上，兩腳懸掛，右腳掛在支柱西北側(cè)螺紋鋼上，左腳沒穿鞋搭在半連軋南垮軌道梁上，安全帽、水壺、鞋都在走臺(tái)上。三人抱著王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天車上，開天車到東側(cè)梯子口，把王某抬下來抬上救護(hù)車送到市第二醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。
2、事故原因分析
直接原因
違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。根據(jù)事故現(xiàn)場勘察及王某傷害部位調(diào)查組認(rèn)定：22 時(shí)02 分左右在東20#天車頂19#天車停下后，其中19#天車位于天車支柱西側(cè)，東20#天車位于天車支柱東側(cè)，王某從駕駛室上到東20#天車上，準(zhǔn)備借助與天車等高的鄰垮（半連軋南垮）的軌道梁下到天車走臺(tái)上19#車。當(dāng)其左腳踩在軌道梁上身體前傾準(zhǔn)備下到天車走臺(tái)上時(shí)，王某被鄰垮由東向西行駛3#天車掃軌器（固定8#鐵線）掛住工作服不能擺脫，身體隨即被天車向西拖動(dòng)，經(jīng)過與天車端梁僅距120mm 左右的支柱縫隙時(shí)，腹部嚴(yán)重?cái)D傷，身體經(jīng)過支柱后上身自然下垂，呈現(xiàn)倒掛狀態(tài)仰臥在支柱西面天車走臺(tái)上。王某在換車操作的過程中違章操作沒有通過天車梯口換車作業(yè)，而是在沒有觀察鄰垮半連軋3#天車運(yùn)行狀態(tài)盲目在軌道上跨行，
這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
間接原因
煉鋼廠在安全管理工作不到位，是事故發(fā)生
的間接原因。王某以天車工技術(shù)工種的身份在2016 年6 月19 日由社會(huì)招工進(jìn)入到煉鋼廠精整垮天車作業(yè)區(qū)工作，入場后經(jīng)過了公司級、廠級、作業(yè)區(qū)級三級安全教育。雖然煉鋼廠利用班前班后會(huì)、安全活動(dòng)進(jìn)行日常安全教育，但是根據(jù)其作業(yè)區(qū)域環(huán)境安全教育針對性不強(qiáng)，本人自我保護(hù)意識并未真正得到加強(qiáng)，依然存在違章?lián)Q車操作行為，煉鋼廠對此負(fù)有一定管理責(zé)任。這是事故發(fā)生的另一個(gè)原因。
3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
（1）、煉鋼廠精整外垮和半連軋南垮天車工、
設(shè)備點(diǎn)檢人員在今后到天車進(jìn)行作業(yè)時(shí)禁止通過
兩垮之間天車走臺(tái)上車，天車工操作必須嚴(yán)格遵守安全技術(shù)操作規(guī)程．上下天車或換天車必須走專用梯子和安全走臺(tái)，禁止在未有安全走臺(tái)和梯子口的地點(diǎn)上下天車或換車操作。
（2）、某公司使用勞務(wù)、外聘技術(shù)工種的單位，必須結(jié)合其工作環(huán)境、工作性質(zhì)、工作特點(diǎn)進(jìn)行針對性的安全教育，逐步引導(dǎo)、帶動(dòng)他們進(jìn)行安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，養(yǎng)成良好作業(yè)習(xí)慣。