2018年1月9日凌晨3時(shí)左右，位于石排鎮(zhèn)下沙村王仲銘大道興龍八路的東莞市石排亞特塑膠制品廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

為調(diào)查事故經(jīng)過(guò)、原因，明確事故性質(zhì)及責(zé)任，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，2018年1月10日，東莞市人民政府成立了由石排鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、石排鎮(zhèn)人民政府監(jiān)察室、石排鎮(zhèn)應(yīng)急辦、石排鎮(zhèn)總工會(huì)、石排鎮(zhèn)公安分局、石排鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站、石排鎮(zhèn)司法分局、石排鎮(zhèn)社保分局、石排鎮(zhèn)人力資源分局等部門組成的石排鎮(zhèn) “1.9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)東莞市第一市區(qū)人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生地基本情況：

事故發(fā)生單位為東莞市石排亞特塑膠制品廠，位于石排鎮(zhèn)下沙村王仲銘大道興龍八路，廠房面積約為600㎡，分吹塑車間、混色房和碎料房，其中主廠區(qū)吹塑車間有各型吹塑機(jī)9臺(tái)、混色房有混色機(jī)5臺(tái)、碎料房有粉碎機(jī)7臺(tái)。事故地點(diǎn)是吹塑車間7號(hào)吹塑機(jī)前。

（二）事故單位及人員基本情況：

1.東莞市石排亞特塑膠制品廠，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：441900601834024，是個(gè)體戶，經(jīng)營(yíng)者：丁宣勝，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：東莞市石排鎮(zhèn)下沙村王仲銘大道興龍八路，注冊(cè)日期：2008年11月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：加工：塑膠制品（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2.丁宣勝，男，漢族，53歲，身份證號(hào)碼：?????，身份證地址：??????，東莞市石排亞特塑膠制品廠經(jīng)營(yíng)者兼廠長(zhǎng)。

3.吉立斌，男，漢族，30歲，身份證號(hào)碼：?????，身份證地址：?????，東莞市石排亞特塑膠制品廠臨時(shí)工，從事批鋒工作，這次事故的死者。

4.丁笛，男，漢族，28歲，身份證號(hào)碼：?????，身份證地址：?????，東莞市石排亞特塑膠制品廠領(lǐng)班，事故發(fā)生后第一個(gè)趕到現(xiàn)場(chǎng)的人。

5.丁非，男，漢族，31歲，身份證號(hào)碼：??????，身份證地址：??????，東莞市石排亞特塑膠制品廠采購(gòu)，事故發(fā)生后第二個(gè)趕到現(xiàn)場(chǎng)的人。

6.王東輝，男，漢族，23歲，身份證號(hào)碼：??????，身份證地址：???????，東莞市石排亞特塑膠制品廠臨時(shí)工，從事批鋒工作，事故發(fā)生時(shí)另一名在現(xiàn)場(chǎng)工作的人。

（三）事故單位人員之間的關(guān)系：

東莞市石排亞特塑膠制品廠經(jīng)營(yíng)者丁宣勝，是該廠廠長(zhǎng)，同時(shí)負(fù)責(zé)廠里的電工和機(jī)器設(shè)備維修，與丁非和丁笛是父子關(guān)系，丁非是哥哥負(fù)責(zé)采購(gòu)，丁笛是弟弟，是發(fā)生事故當(dāng)天的領(lǐng)班，也是廠里吹塑機(jī)操作者。王東輝和死者吉立斌是東莞市石排亞特塑膠制品廠的批鋒工，事發(fā)當(dāng)時(shí)王東輝在3號(hào)吹塑機(jī)旁進(jìn)行批鋒作業(yè)，吉立斌在7號(hào)吹塑機(jī)旁進(jìn)行批鋒作業(yè)。

（四）涉事設(shè)備的基本情況

涉事設(shè)備全自動(dòng)微電腦塑料中空成型機(jī)（SPL-5L雙工位）大概購(gòu)于5、6年前，具體時(shí)間已不清楚，技術(shù)說(shuō)明書(shū)全稱為：SPB70D雙工位全自動(dòng)高速塑料中空成型機(jī)，事故單位稱為吹塑機(jī)，主要用于生產(chǎn)瓶、壺、罐及小型異形件等吹塑中空制品。該機(jī)器設(shè)備出廠設(shè)計(jì)為雙工位，有左右兩個(gè)移模裝置，前面各裝有一扇安全門，但事故發(fā)生時(shí)缺少左側(cè)移模裝置前的安全門。工作原理：利用移模裝置（又稱擺架）將出料口擠出的型坯夾入裝置內(nèi)的模具里，通入壓縮空氣，吹脹型坯，冷卻定型形成產(chǎn)品后掉入盛接筐內(nèi)，最后由批鋒工人取出產(chǎn)品打掉水口即完成一個(gè)循環(huán)。（見(jiàn)圖一）

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（五）事故傷亡情況和經(jīng)濟(jì)損失

石排鎮(zhèn)“1.9”一般機(jī)械傷害事故造成1人死亡，死者吉立斌

男，漢族，31歲，身份證號(hào)?????，身份證地址：?????，事故前是東莞市石排亞特塑膠制品廠的批鋒工人，未簽勞動(dòng)合同。

截至目前，事故共造成經(jīng)濟(jì)損失約75萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況????????????????????

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

死者吉立斌是2018年1月8日至9日的夜班，在吹塑車間7號(hào)吹塑機(jī)前一邊聽(tīng)手機(jī)一邊作業(yè)，當(dāng)時(shí)7號(hào)機(jī)缺少左側(cè)安全門，因此只有裝安全門的右側(cè)移模裝置（又稱擺架）正常工作。1月9日凌晨3時(shí)左右，夜間生產(chǎn)領(lǐng)班丁笛在巡視車間時(shí)發(fā)現(xiàn)吉立斌跪坐在吹塑機(jī)前，頭部靠在左右移模裝置中間前面的防護(hù)欄上，丁笛怕吉立斌被還在工作的移模裝置撞傷，趕緊過(guò)去拉他，結(jié)果吉立斌倒在丁笛懷里，并口吐鮮血。發(fā)現(xiàn)吉立斌受傷后丁笛立即停掉還在工作的吹塑機(jī)，并打電話通知正在休息的父親丁宣勝和哥哥丁非到車間。哥哥丁非到車間后協(xié)助丁笛將吉立斌抬到車上送往石排醫(yī)院救治。在抬吉立斌的時(shí)候，丁非發(fā)現(xiàn)吉立斌掉落在吹塑機(jī)下面的手機(jī)，手機(jī)的耳機(jī)放在批鋒的工作臺(tái)上。丁笛將吉立斌送往醫(yī)院后，父親丁宣勝立即打電話報(bào)警，并通知當(dāng)時(shí)在3號(hào)吹塑機(jī)工作的另一名批鋒工王東輝下班回去休息。吉立斌在送往醫(yī)院大概十多分鐘后，醫(yī)院通知搶救無(wú)效，人已死亡，死亡醫(yī)學(xué)證明原因?yàn)椋禾刂匦惋B腦損傷。得知吉立斌傷重身亡的通知后，丁非返回吹塑車間，撿起吉立斌掉在7號(hào)吹塑機(jī)下面的手機(jī)，查找并聯(lián)系吉立斌的家人。

（二）事故救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況

事故發(fā)生后，東莞市石排亞特塑膠制品廠迅速派人將吉立斌送往石排醫(yī)院救治，并撥打110報(bào)警。經(jīng)石排醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員全力救治，吉立斌因傷勢(shì)過(guò)重救治無(wú)效，當(dāng)場(chǎng)宣布死亡。

接到事故報(bào)告后，石排鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)，石排安監(jiān)分局負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員，鎮(zhèn)應(yīng)急辦、石排公安分局及下沙村有關(guān)人員立即到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查和善后處理工作。石排安監(jiān)分局要求下沙村委會(huì)保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)狀，確保事故調(diào)查順利進(jìn)行，并指示村委會(huì)加強(qiáng)與東莞市石排亞特塑膠制品廠溝通聯(lián)系，全力做好死者家屬的接待和安撫工作，確保事故善后工作平穩(wěn)有序。同時(shí)，安監(jiān)分局執(zhí)法人員依法對(duì)東莞市石排亞特塑膠制品廠作出立即停產(chǎn)整頓，開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查的決定。

（三）事故救援評(píng)估

事故發(fā)生后，石排鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)工作的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門現(xiàn)

場(chǎng)部署到位，并積極做好相關(guān)善后處理工作，東莞市石排亞特塑膠

制品廠積極配合相關(guān)單位調(diào)查，事故得到了妥善處理。

經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)得當(dāng)。

三、事故原因和事故性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的反復(fù)勘查，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1、直接原因

①由于該事故無(wú)目擊證人，現(xiàn)場(chǎng)也無(wú)視頻監(jiān)控，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查、對(duì)涉事設(shè)備工作原理的了解、醫(yī)學(xué)死亡證明和相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄，綜合專家技術(shù)分析報(bào)告，事故發(fā)生時(shí)是凌晨3時(shí)左右，正是作業(yè)人員較疲乏、頭腦反應(yīng)能力和安全防范意識(shí)較薄弱的時(shí)段，死者吉立斌在7號(hào)吹塑機(jī)前一邊進(jìn)行批鋒作業(yè)一邊戴著耳機(jī)聽(tīng)手機(jī)，注意力分散，死者在撿拾掉落的手機(jī)、站立不穩(wěn)或其它因素，導(dǎo)致頭部不慎進(jìn)入移模裝置運(yùn)動(dòng)區(qū)域內(nèi)，被運(yùn)行中移模裝置撞擊，造成顱腦重度損傷致死（見(jiàn)圖二、圖三）。

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②東莞市石排亞特塑膠制品廠忽視生產(chǎn)安全，擅自改變?cè)O(shè)備安全設(shè)施，涉事設(shè)備7號(hào)吹塑機(jī)的說(shuō)明書(shū)“第5.2.1機(jī)器的操作和調(diào)整”中明確提示“在正常生產(chǎn)中把安全門打開(kāi)會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)”，開(kāi)機(jī)守則第九條要求“安全門未關(guān)，不可開(kāi)動(dòng)機(jī)器”，操作規(guī)程第5條“安全門未關(guān)，不可開(kāi)動(dòng)機(jī)器”，第13條“機(jī)器在運(yùn)行時(shí)，嚴(yán)禁任何人進(jìn)入安全門或防護(hù)欄內(nèi)部危險(xiǎn)區(qū)域排除故障”。同時(shí)在設(shè)備機(jī)身的醒目位置有“機(jī)器運(yùn)行時(shí)嚴(yán)禁將安全門打開(kāi)”、“操作前必須關(guān)上安全門”、“移開(kāi)安全門后不準(zhǔn)操作”等安全警示銘牌，在7號(hào)吹塑機(jī)左側(cè)安全門缺失、安全門聯(lián)鎖停機(jī)功能失效的情況下繼續(xù)開(kāi)機(jī)作業(yè)，對(duì)存在的安全隱患未能采取有效的技術(shù)和管理措施，不滿足安全生產(chǎn)作業(yè)條件，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、間接原因

①東莞市石排亞特塑膠制品廠對(duì)沒(méi)有建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)7號(hào)吹塑機(jī)左側(cè)安全門缺失、安全門聯(lián)鎖停機(jī)功能失效的安全隱患排查治理情況沒(méi)有如實(shí)記錄。

②安全培訓(xùn)教育不到位，死者吉立斌于2018年1月9日入職東莞市石排亞特塑膠制品廠，工廠不能提供對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的培訓(xùn)記錄。安全培訓(xùn)教育不位，以致工人安全意識(shí)不高。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，石排鎮(zhèn)“1.9”一般機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職情況

經(jīng)調(diào)查獲悉，東莞市石排亞特塑膠制品廠個(gè)體經(jīng)營(yíng)者丁宣勝在此次安全生產(chǎn)事故中，對(duì)生產(chǎn)安全事故的隱患認(rèn)識(shí)不足，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并如實(shí)記錄教育和培訓(xùn)情況；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)存在安全隱患的機(jī)器設(shè)備未采取技術(shù)、管理措施，未能發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

事故發(fā)生后，東莞市石排亞特塑膠制品廠能迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，如實(shí)上報(bào)，配合保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，積極做好各項(xiàng)救護(hù)及善后工作，并迅速進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，組織員工認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，開(kāi)展隱患排查工作，對(duì)排查情況如實(shí)記錄并采取措施消除存在的事故隱患；組織建立了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度責(zé)和各項(xiàng)操作規(guī)程，制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)石排鎮(zhèn)“1.9”一般機(jī)械傷害事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人作出如下處理：

（一）事故責(zé)任認(rèn)定

死者吉立斌：作為在吹塑機(jī)前進(jìn)行批鋒作業(yè)的員工，對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)不足，安全防范意識(shí)淡薄，在進(jìn)行批鋒作業(yè)時(shí)一遍戴著耳機(jī)聽(tīng)手機(jī)一邊作業(yè)，并且超出工作區(qū)域擅自將頭伸入還在運(yùn)行中的機(jī)器設(shè)備內(nèi)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

東莞市石排亞特塑膠制品廠：在此次生產(chǎn)安全事故中，能迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，如實(shí)上報(bào)，配合保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，積極做好各項(xiàng)救護(hù)及善后工作；未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并如實(shí)記錄教育和培訓(xùn)情況；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)存在安全隱患的機(jī)器設(shè)備未采取技術(shù)、管理措施，未能發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議

東莞市石排亞特塑膠制品廠：對(duì)生產(chǎn)安全事故的隱患認(rèn)識(shí)不足，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對(duì)存在安全隱患的機(jī)器設(shè)備繼續(xù)開(kāi)機(jī)作業(yè)，未采取技術(shù)、管理措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰。

死者吉立斌：對(duì)安全生產(chǎn)的認(rèn)識(shí)不足，安全防范意識(shí)淡薄，在有安全隱患的設(shè)備前違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已死亡，建議不再追究其責(zé)任。

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事方是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施建議

建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門督促事故單位東莞市石排亞特塑膠制品廠應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取事故教訓(xùn)，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。此次事故暴露出部分企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任仍然不落實(shí)，企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在漏洞，隱患排查工作不到位，從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)時(shí)有發(fā)生，為防范類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下整改措施：

1、各有關(guān)單位要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，切實(shí)增強(qiáng)安全生產(chǎn)“紅線”意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)，堅(jiān)決把“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”執(zhí)行到位。深刻吸取“1.9”事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真排查，防止類似事件發(fā)生。

2、推動(dòng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任，推動(dòng)企業(yè)建立完善風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查機(jī)制，重點(diǎn)建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度和檢查臺(tái)賬，及時(shí)消除各類安全生產(chǎn)事故隱患。

3、全面開(kāi)展防范機(jī)械傷害安全專項(xiàng)整治工作。安全監(jiān)管部門和各村（園區(qū)）要進(jìn)一步督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化各類機(jī)械設(shè)備及作業(yè)場(chǎng)所的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理，確保安全防護(hù)設(shè)施配備齊全、可靠，加強(qiáng)企業(yè)員工安全培訓(xùn)，規(guī)范設(shè)備安全操作流程，及時(shí)消除安全隱患，防止事故發(fā)生。

4、加大宣傳培訓(xùn)力度，提高企業(yè)和從業(yè)人員安全意識(shí)。安全監(jiān)管部門要加大宣傳力度，在電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體上宣傳安全生產(chǎn)知識(shí)，督促企業(yè)加大從業(yè)人員培訓(xùn)力度，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè)，防范再次發(fā)生類似事故。