2017年12月28日凌晨3時(shí)50分，東莞市森鐵機(jī)械有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一名工人死亡。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由東莞市人民政府成立長(zhǎng)安鎮(zhèn)“12·28”事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），組織相關(guān)部門對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和科學(xué)論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故相關(guān)人員情況

劉林蒼，男，45歲，身份證號(hào)碼： ，身份證地址:福建省仙游縣龍華鎮(zhèn)金沙村石室50號(hào)，現(xiàn)居住在東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)咸西段東方科技園D棟1樓，是東莞市森鐵機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人和股東之一。

（二）事故發(fā)生單位概況

東莞市森鐵機(jī)械有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900079580289A，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自熱人投資或控股），地址：東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)咸西工業(yè)區(qū)靖海東路43號(hào)D棟一樓，法定代表人：黃志萍，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2013年10月14日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：通用機(jī)械設(shè)備及零配件等。

（三）廠房出租單位概況

東莞市貴達(dá)物業(yè)管理有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900588301620P，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自熱人投資或控股），地址：東莞市長(zhǎng)安鎮(zhèn)沙頭社區(qū)靖海東路43號(hào)咸西工業(yè)園A棟二樓，法定代表人：賴文聰，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬元，成立日期：2011年12月30日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理，物業(yè)租賃。

該公司主要負(fù)責(zé)長(zhǎng)安鎮(zhèn)咸西工業(yè)園（沙頭）D廠房、宿舍的物業(yè)租賃和管理。2017年5月1日，李海代表東莞市貴達(dá)物業(yè)管理有限公司與東莞市森鐵機(jī)械有限公司股東劉林蒼簽訂《租賃合同》，將位于長(zhǎng)安鎮(zhèn)沙頭靖海東路咸西工業(yè)園廠房第D棟，廠房壹樓850平方米，宿舍第D棟房號(hào)為204、206、207、502、608間，分租給對(duì)方開辦工廠使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生及救援經(jīng)過

2017年12月27日晚上9時(shí), 東莞市森鐵機(jī)械有限公司帶班徐順亮安排周石明和楊旭（死者）兩人上晚班，操作龍門銑進(jìn)行機(jī)械加工，該班次時(shí)間為晚上9點(diǎn)至第二天早上6至7點(diǎn)。

2017年12月28日凌晨3時(shí)50分左右,楊旭在龍門銑機(jī)頭未復(fù)位的情況下進(jìn)行機(jī)械加工操作，右手被卷在龍門銑機(jī)頭上, 衣服袖子被卷爛，頭部被壓在龍門銑上。因?yàn)闄C(jī)器操作噪音較大,當(dāng)時(shí)周石明沒聽到其他異常聲音，當(dāng)周石明操作完一個(gè)成品工件并放置后發(fā)現(xiàn)楊旭出現(xiàn)狀況，立即打120急救電話（但未切斷事發(fā)機(jī)械電源）。隨后周石明跑到工廠宿舍叫醒正在睡覺的鄭燕洪（生產(chǎn)負(fù)責(zé)人）,并告訴鄭燕洪發(fā)生事故了。兩人跑到隔壁宿舍去叫醒帶班徐順亮,下樓時(shí)周石明電話通知了老板劉林蒼，鄭燕洪撥打了110報(bào)警。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后劉林蒼安排徐順亮手動(dòng)將機(jī)頭搖起來,然后幾人合力將楊旭從機(jī)臺(tái)上抬下來, 馬上對(duì)楊旭進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救(掐人中、倒水), 當(dāng)時(shí)楊旭已經(jīng)沒有了動(dòng)靜,胸部有條刮痕,沒有出血,身上沒有其他傷痕。

十五分鐘后，醫(yī)院的救護(hù)人員到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),馬上對(duì)楊旭進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救,搶救半個(gè)小時(shí)后醫(yī)護(hù)人員宣布楊旭已經(jīng)死亡。隨后接到報(bào)警的派出所民警也到了事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，了解大致情況后，叫相關(guān)人員去派出所做了詢問筆錄。

調(diào)查組認(rèn)為，東莞市森鐵機(jī)械有限公司現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置不到位。

（二）事故報(bào)告及善后處理情況

2017年12月28日凌晨3時(shí)50分事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員周石明迅速通知了主管鄭燕洪和老板劉林蒼，凌晨4時(shí)左右，鄭燕洪撥打了110報(bào)警。12月29日，劉林蒼電話通知咸西工業(yè)園區(qū)負(fù)責(zé)人李海發(fā)生事故，但未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況。至2017年12月31日早上東莞市森鐵機(jī)械有限公司方仍未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況，存在瞞報(bào)事故的情況。

2017年12月31日早上，長(zhǎng)安安監(jiān)分局接到群眾舉報(bào)，東莞市森鐵機(jī)械有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故。接到事故報(bào)告后，長(zhǎng)安鎮(zhèn)安監(jiān)分局立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查取證工作，并向鎮(zhèn)政府和市安監(jiān)局報(bào)告事故發(fā)生和現(xiàn)場(chǎng)處置的有關(guān)情況，督促事故單位及時(shí)處理死者善后事宜，確保社會(huì)穩(wěn)定。目前，事故單位與死者家屬已經(jīng)達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作基本得到妥善處理。

本次應(yīng)急行動(dòng)響應(yīng)迅速，處置措施得當(dāng)，未造成二次事故及群體事件。經(jīng)評(píng)估，本次救援處置行動(dòng)得當(dāng)。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

本次一般事故共造成1人死亡。死者楊旭，男，18歲，身份證號(hào)： ，家庭住址：湖南省城步苗族自治縣西巖鎮(zhèn)太坪村5組9號(hào)，東莞市森鐵機(jī)械有限公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，本次事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣約78萬元。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故的原因

1、直接原因

楊旭在龍門銑機(jī)頭未復(fù)位的情況下進(jìn)行機(jī)械加工操作，導(dǎo)致右手被卷在龍門銑機(jī)頭上，頭部被壓在龍門銑上，造成機(jī)械傷害。

2、間接原因

（1）東莞市森鐵機(jī)械有限公司，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

（2）東莞市貴達(dá)物業(yè)管理有限公司未對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。

（3）東莞市森鐵機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人劉林蒼未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，長(zhǎng)安鎮(zhèn)“12·28”一般機(jī)械傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、相關(guān)單位履職情況

1.東莞市森鐵機(jī)械有限公司未履行對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)的職責(zé)，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患的職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，并且事故發(fā)生后未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故情況，存在瞞報(bào)事故的行為。

2.東莞市貴達(dá)物業(yè)管理有限公司將長(zhǎng)安鎮(zhèn)沙頭靖海東路咸西工業(yè)園廠房第D棟出租給東莞市森鐵機(jī)械有限公司后，未履行對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的職責(zé)，未監(jiān)督承租單位的安全生產(chǎn)工作，未定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

3.劉林蒼作為東莞市森鐵機(jī)械有限公司的主要負(fù)責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見

1.東莞市森鐵機(jī)械有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

2.東莞市貴達(dá)物業(yè)管理有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

3.劉林蒼違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，建議由安監(jiān)部門根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定對(duì)其作出行政處罰。

事故涉及其他法律責(zé)任，如其他當(dāng)事人是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

七、防范措施及整改建議

（1）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)制定相應(yīng)的安全管理制度和操作規(guī)程，并對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，建立教育培訓(xùn)檔案，應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。

（2）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)吸取此次事故教訓(xùn)，在發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告本單位負(fù)責(zé)人。單位負(fù)責(zé)人接到事故報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)事故相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，或者迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報(bào)告事故情況，不得隱瞞不報(bào)、謊報(bào)或者遲報(bào)，不得故意破壞事故現(xiàn)場(chǎng)、毀滅有關(guān)證據(jù)。

（3）東莞市貴達(dá)物業(yè)管理有限公司應(yīng)當(dāng)與東莞市森鐵機(jī)械有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；應(yīng)當(dāng)對(duì)工業(yè)園區(qū)里的企業(yè)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，并做好記錄臺(tái)賬，若發(fā)現(xiàn)安全問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促該企業(yè)整改；不得通過安全生產(chǎn)管理協(xié)議或租賃合同將對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，若發(fā)現(xiàn)安全問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改的義務(wù)予以免除或轉(zhuǎn)讓給承租單位。

（4）東莞市森鐵機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)參加主要負(fù)責(zé)人培訓(xùn)考核，并取得主要負(fù)責(zé)人資格證書，具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，應(yīng)當(dāng)配備安全管理人員，對(duì)生產(chǎn)安全進(jìn)行監(jiān)督管理。

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長(zhǎng)安鎮(zhèn)“12·28”事故調(diào)查組