2018年2月9日10時(shí)左右，位于虎門(mén)鎮(zhèn)赤崗社區(qū)駿馬路1號(hào)熊貓產(chǎn)業(yè)園B5棟的東莞市合豐泰光電科技有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣80萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，成立了由虎門(mén)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，鎮(zhèn)安監(jiān)、公安、監(jiān)察、人力資源、社保、工會(huì)、CEC協(xié)調(diào)辦等多個(gè)部門(mén)派員組成的虎門(mén)鎮(zhèn) “2.9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)東莞市第二市區(qū)人民檢察院參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、證人證言、調(diào)查取證，基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，分析了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任方、責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了相關(guān)防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

東莞市合豐泰光電科技有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441900MA4UTU8X29，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），住所：東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)赤崗社區(qū)駿馬路1號(hào)，法定代表人：劉瑜，注冊(cè)資本：人民幣叁仟伍佰萬(wàn)元，成立日期：2016年08月18日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售：平板顯示模塊、視訊產(chǎn)品、移動(dòng)通信持機(jī)、光電產(chǎn)品；互聯(lián)網(wǎng)軟件技術(shù)開(kāi)發(fā)；貨物及技術(shù)進(jìn)出口（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

張軍（死者），男，漢族，出生日期：1969年2月24日，49歲，身份證號(hào)：????????? ，戶籍地址：廣東省深圳市福田區(qū)皇崗路5003號(hào)，為東莞市合豐泰光電科技有限公司聘請(qǐng)員工，有簽訂勞動(dòng)合同，有購(gòu)買(mǎi)社保。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年2月8日，張軍（身份證號(hào)：????????????????? ）接到公司品質(zhì)部的產(chǎn)品“偏光板不良”報(bào)修后，組織相關(guān)人員對(duì)偏貼車(chē)間偏光板貼付裝置偏貼一線進(jìn)行修復(fù)，當(dāng)天未能完成修復(fù)工作；2018年2月9日上午，在另一名工程師不在場(chǎng)的情況下，即組織一名實(shí)習(xí)生唐輝浩（身份證號(hào)：????????????? ）和兩名工人進(jìn)入偏貼車(chē)間開(kāi)展修復(fù)工作，上午10點(diǎn)50分左右，張軍指揮唐輝浩去偏貼一線出料口取樣分揀，張軍則繼續(xù)在偏光板貼付裝置偏貼一線下流TFT貼盒部位進(jìn)行調(diào)試，唐輝浩取樣分揀完成后回到下流TFT貼盒部位，發(fā)現(xiàn)張軍的頭部被夾在貼盒與輸送線之間，唐輝浩隨即啟動(dòng)緊急停止按鈕，用工具將張軍從機(jī)器中解救出來(lái)，并通知其他員工上報(bào)事故和撥打急救電話?！?20”救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員搶救，張軍因傷勢(shì)過(guò)重，宣布搶救無(wú)效死亡。

（二）事故救援情況和應(yīng)急處置情況

1、應(yīng)急救援情況：東莞市合豐泰光電科技有限公司副總經(jīng)理?xiàng)钚l(wèi)民接到事故報(bào)告后，立即組織救援工作，現(xiàn)場(chǎng)員工給張軍進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并拔打了“120”和“110”電話請(qǐng)求救援，做好保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)工作?！?20”救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員大力搶救，最終經(jīng)搶救無(wú)效，宣告張軍死亡。

2、應(yīng)急處置情況：2018年2月9日11點(diǎn)左右，東莞市公安局122指揮室接到群眾報(bào)警，稱在東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)赤崗社區(qū)東莞市合豐泰光電科技有限公司，發(fā)生一起有人員傷亡的事故。接報(bào)后，東莞市公安局122指揮室立即指令東莞市公安局虎門(mén)分局龍眼派出所和120救護(hù)中心趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，龍眼派出所民警和刑偵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后開(kāi)展控制現(xiàn)場(chǎng)和勘查取證等工作，13時(shí)左右現(xiàn)場(chǎng)勘查結(jié)束。

3、善后處理情況：2018年3月6日，東莞市合豐泰光電科技有限公司與死者家屬雙方進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成賠償協(xié)議，并將死者遺體進(jìn)行火化。目前，事故善后處理和賠償工作已全部完畢，沒(méi)有出現(xiàn)因此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定情況。

事故發(fā)生后，我鎮(zhèn)黨委、政府高度重視，迅速行動(dòng)，組織公安、應(yīng)急、安監(jiān)等部門(mén)和屬地社區(qū)迅速處置事故，要求各部門(mén)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，緊密合作，科學(xué)研判事故發(fā)生原因，做好事故善后工作。經(jīng)評(píng)估，本次應(yīng)急行動(dòng)響應(yīng)迅速，處置措施得當(dāng)，未造成二次事故及群體事件，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

（三）事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

東莞市虎門(mén)鎮(zhèn)北柵醫(yī)院開(kāi)出了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)，死者張軍的死亡原因?yàn)橹舷ⅰ?/p>

事故造成1人死亡，死者張軍，男，漢族，出生日期：1969年2月24日，49歲，身份證號(hào)：??????????????? ，戶籍地址：廣東省深圳市福田區(qū)皇崗路5003號(hào)。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣80萬(wàn)元。

三、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

（一）事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：死者張軍在未停機(jī)、采取相應(yīng)安全措施的情況，冒險(xiǎn)違規(guī)進(jìn)入偏光板貼機(jī)裝置進(jìn)行裝置內(nèi)維修調(diào)試作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因：維修作業(yè)未通過(guò)安裝有安全防護(hù)裝置的維修調(diào)試門(mén)，而是采取拆除后罩蓋的維修模式，避開(kāi)所有安全防護(hù)裝置進(jìn)行裝置內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致安全防護(hù)裝置功能失效。東莞市合豐泰光電科技有限公司管理上存在漏洞，未明確形成“危險(xiǎn)維修作業(yè)前制訂維修作業(yè)方案和維修作業(yè)安全技術(shù)措施”等相關(guān)規(guī)定，同時(shí)對(duì)存在有危險(xiǎn)的維修作業(yè)未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)查核實(shí)，張軍死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該事故是設(shè)備維修人員張軍在維修設(shè)備期間發(fā)生的，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況

事故調(diào)查人員對(duì)東莞市合豐泰光電科技有限公司的副總經(jīng)理?xiàng)钚l(wèi)民進(jìn)行了詢問(wèn)，并制做了詢問(wèn)筆錄。東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負(fù)責(zé)人劉瑜建立、健全了本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案；及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，履行了作為公司負(fù)責(zé)人的職責(zé)。東莞市合豐泰光電科技有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況未如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào);未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、東莞市合豐泰光電科技有限公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況未如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào);未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未建立本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況。在事故認(rèn)定上，東莞市合豐泰光電科技有限公司負(fù)有責(zé)任。

2、東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負(fù)責(zé)人劉瑜建立、健全了本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；組織制定了本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；組織制定并實(shí)施了本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；組織制定并實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案；及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故，履行了作為公司負(fù)責(zé)人的職責(zé)。在事故認(rèn)定上，東莞市合豐泰光電科技有限公司主要負(fù)責(zé)人劉瑜不負(fù)有責(zé)任。

3、設(shè)備維修人員張軍在設(shè)備維修期間，在未停機(jī)、采取相應(yīng)安全措施的情況下，冒險(xiǎn)違規(guī)進(jìn)入偏光板貼機(jī)裝置進(jìn)行裝置內(nèi)維修調(diào)試作業(yè)。在事故認(rèn)定上，設(shè)備維修人員張軍負(fù)有責(zé)任。

（二）處理建議

1、事故責(zé)任方東莞市合豐泰光電科技有限公司違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)對(duì)東莞市合豐泰光電科技有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于張軍在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

3、其他法律責(zé)任。在本次事故中，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議雙方當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議相關(guān)行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)所屬行業(yè)的監(jiān)管，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)過(guò)程中要落實(shí)如下措施：

1、有可能導(dǎo)致人員傷亡事故發(fā)生的維修作業(yè)前應(yīng)制定維修作業(yè)方案，方案中應(yīng)明確維修作業(yè)安全技術(shù)措施。對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的所有設(shè)備進(jìn)行一次全面檢查，排除存在的安全隱患。對(duì)存在有危險(xiǎn)的維修作業(yè)要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控。

2、要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，把安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設(shè)管理的全過(guò)程。生產(chǎn)車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)管理人員既要管生產(chǎn)也要管安全，發(fā)現(xiàn)有員工違規(guī)冒險(xiǎn)操作要及時(shí)制止。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工人員現(xiàn)場(chǎng)的管理，對(duì)工人應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育，遵守操作規(guī)程，嚴(yán)禁違規(guī)操作。現(xiàn)場(chǎng)施工主管應(yīng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)好車(chē)間的安全施工措施。

3、作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，強(qiáng)化實(shí)際操作，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，增強(qiáng)事故預(yù)防和應(yīng)急處理能力；從業(yè)人員應(yīng)吸收事故教訓(xùn)，清楚自身權(quán)利與義務(wù)，接受安全學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，遵守相關(guān)制度與操作規(guī)程。

4、企業(yè)要開(kāi)展事故風(fēng)險(xiǎn)分析，及時(shí)更新并建立檔案制定，完善安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，制定應(yīng)急預(yù)案并組織演練，做好應(yīng)急準(zhǔn)備；要加強(qiáng)崗位和生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)當(dāng)停止操作并采取有效措施解決，堅(jiān)決防范違章指揮、違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。