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2018年3月18日13時(shí)20分，位于東莞市東城街道溫塘社區(qū)磚窯工業(yè)區(qū)二橫路1號的東莞市巨泓彩色印刷有限公司軋盒車間清廢區(qū)全自動(dòng)廢紙打包機(jī)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

為查清事故原因，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究事故責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，市政府批準(zhǔn)成立了由東城街道辦事處黨委委員張建良任組長，安監(jiān)分局局長任副組長，安監(jiān)分局、紀(jì)檢監(jiān)察室、公安分局、人力資源分局、社會(huì)保障分局、政法辦、信訪辦、總工會(huì)、溫塘社區(qū)等單位組成東城街道“3·18”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組聘請東莞市安全生產(chǎn)專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)機(jī)械專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析等，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對責(zé)任人和責(zé)任單位提出了有關(guān)處理建議；并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、基本情況
（一）事故單位及人員情況
1、事故單位東莞市巨泓彩色印刷有限公司（以下簡稱：巨泓公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144190006149450XF，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：東莞市東城區(qū)溫塘社區(qū)磚窯工業(yè)區(qū)二橫路1號，法定代表人：黃紹昌，注冊資本：人民幣700萬元，成立日期：2013年1月18日，經(jīng)營范圍：包裝裝潢印刷品、其他印刷品印刷。產(chǎn)銷：紙制品、塑膠制品；貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口?，F(xiàn)擁有員工約240人。

2、陳新根，男，群眾，漢族，?? 年? 月? 日出生，身份證號：?????????????? ，身份證地址：湖南省湘潭縣龍口鄉(xiāng)日華村長富村民組。2013年8月1日入職巨泓公司任廢紙打包工。

（二）事故設(shè)備及現(xiàn)場基本情況
1、事故設(shè)備為YM-WX120全自動(dòng)廢紙打包機(jī)位于巨泓公司軋盒車間清廢區(qū)，主要用于廢紙打包。類型為鋼帶打包機(jī)，型號120，打包能力35包/小時(shí)，使用液壓動(dòng)力，總尺寸為14955mm*12030mm *5180mm，工作壓力180kg，打包密度500-600kg/m3。廢紙打包機(jī)維修窗口距離地面1760mm，尺寸為590mm*620mm，窗口下方660mm為設(shè)備連接平臺(tái)，寬約190mm。維修窗口封閉門采用門銷固定，無安全聯(lián)鎖等安全保護(hù)裝置。

2、全自動(dòng)廢紙打包機(jī)控制臺(tái)上方張貼有《廢紙打包機(jī)安全操作規(guī)程》、《打包機(jī)人員職責(zé)范圍》、《自動(dòng)打包機(jī)操作指導(dǎo)書》、《打包機(jī)人員職責(zé)范圍》等?，F(xiàn)場未見軋盒車間清廢區(qū)場所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2018年3月18日中午，陳新根（死者）在巨泓公司軋盒車間清廢區(qū)全自動(dòng)廢紙打包機(jī)維修窗口清理堵塞的廢紙，13點(diǎn)20分鐘左右，員工文再軍聽到陳新根喊救命，文再軍立即切斷全自動(dòng)廢紙打包機(jī)電源，發(fā)現(xiàn)陳新根由打包機(jī)維修窗口處被卷入全自動(dòng)廢紙打包機(jī)。并立即通知公司領(lǐng)導(dǎo)和撥打“120”和“110”電話請求救援。“120”救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后對陳新根進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救因傷重失血性休克搶救無效死亡。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

（二）救援及現(xiàn)場處置情況
3月18日13時(shí)41分，巨泓公司軋盒車間清廢區(qū)全自動(dòng)廢紙打包機(jī)發(fā)生事故后企業(yè)現(xiàn)場人員立即撥打119指揮中心報(bào)告，13時(shí)42分，指揮中心接報(bào)告后立即將群眾遇險(xiǎn)事件通知東城專職消防隊(duì)出警，13時(shí)48分，東城專職消防隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行救援。經(jīng)120現(xiàn)場醫(yī)生搶救因傷重失血性休克搶救無效死亡。

接到報(bào)告后，安監(jiān)、公安、人力資源、溫塘社區(qū)立即趕到現(xiàn)場，啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行應(yīng)急處理，控制事故現(xiàn)場。東城安監(jiān)分局及時(shí)向街道分管領(lǐng)導(dǎo)和市安監(jiān)局值班室報(bào)告了事故情況，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，為后續(xù)事故調(diào)查現(xiàn)場勘查奠定基礎(chǔ)。安監(jiān)分局對事故單位下達(dá)《現(xiàn)場處理措施決定書》，責(zé)令暫時(shí)停止全自動(dòng)廢紙打包機(jī)使用并要求巨泓彩色印刷公司召開會(huì)議，分析事故的原因，吸取教訓(xùn)防止事故再次發(fā)生，在這次應(yīng)急處理中未造成二次事故。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時(shí)、有效。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，巨泓公司在街道人力資源分局、社保分局和溫塘社區(qū)的協(xié)助下與家屬進(jìn)行調(diào)解，全力做好死者家屬的接待和安撫工作，確保事故善后工作平穩(wěn)有序。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）死亡人員情況

陳新根，男，? 歲，群眾，漢族，??? 年? 月? 日出生，湖南湘潭人，身份證地址：???????????? ，身份證號碼：???????????? 。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損傷約人民幣80萬元。

四、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進(jìn)行了大量的調(diào)查詢問取證工作，對事故現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)反復(fù)勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故直接原因
陳新根，違反操作規(guī)程，未關(guān)閉總電源和未采取相應(yīng)安全措施情況下清理堵塞廢紙，被打包機(jī)切斷雙下肢是事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因
1、YM-WX120全自動(dòng)廢紙打包機(jī)維修窗口封閉門采用門銷固定，無安全聯(lián)鎖等安全保護(hù)裝置。導(dǎo)致操作、檢維修人員身體可在打包機(jī)運(yùn)行期間進(jìn)入到設(shè)備危險(xiǎn)部位；

2、巨泓公司安全生產(chǎn)管理不到位。未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。

（三）相關(guān)單位、個(gè)人履行職責(zé)情況
1、東莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生產(chǎn)管理不到位。未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。該公司未履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2、黃紹昌：東莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是該公司主要負(fù)責(zé)人，其按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條履行了下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。并制定了本單位的《安全生產(chǎn)管理檔案》、《安全操作規(guī)程》、《安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》、《安全生產(chǎn)宣傳教育制度及培訓(xùn)計(jì)劃》、《生產(chǎn)安全隱患排查制度》、《安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金投入預(yù)算》、《安全生產(chǎn)責(zé)任制》，在事故發(fā)生后及如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。綜上，黃紹昌已履行本單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的相關(guān)職責(zé)。

3、陳新根：安全意識淡薄，未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，在未關(guān)閉總電源，且未采取相應(yīng)安全措施情況下清理堵塞廢紙。

（四）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：東城街道“3·18”一般機(jī)械傷害事故是一起違規(guī)作業(yè)，安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議對東城街道“3·18”一般機(jī)械傷害事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）事故責(zé)任認(rèn)定
1、陳新根

陳新根，安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行本公司的安全操作規(guī)程，對事故負(fù)有責(zé)任。

2、東莞市巨泓彩色印刷有限公司安全生產(chǎn)管理不到位。未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志，對事故負(fù)有責(zé)任。

3、黃紹昌：東莞市巨泓彩色印刷有限公司法定代表人，也是該公司主要負(fù)責(zé)人，其按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定組織制定了安全生產(chǎn)管理檔案資料，履行了本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對此事故不負(fù)有責(zé)任。

（二）對相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議
1、陳新根，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。

2、東莞市巨泓彩色印刷有限公司，對本次事故負(fù)有責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）對其進(jìn)行行政處罰。

3、事故涉及其他法律責(zé)任，如是否構(gòu)成民事侵權(quán)等責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

五、事故防范和整改措施
該事故是由從業(yè)人員違規(guī)操作導(dǎo)致的，出現(xiàn)“三違”行為不能僅歸咎于從業(yè)人員安全意識薄弱，深層次的原因是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。安全生產(chǎn)管理存在漏洞，對從業(yè)人員教育培訓(xùn)不到位、生產(chǎn)安全事故隱患排查不到位、對從業(yè)人員違規(guī)操作行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止等。事故相關(guān)單位、人員及安全監(jiān)管部門應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生?，F(xiàn)提出以下整改措施：

（一）東莞市巨泓彩色印刷有限公司應(yīng)深刻吸取“3?18”一般機(jī)械傷人事故教訓(xùn)，認(rèn)真分析事故原因，舉一反三，查漏補(bǔ)缺，全面落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建立健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果的情況；加強(qiáng)對員工安全生產(chǎn)知識和安全操作規(guī)程的教育培訓(xùn)，確保未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的員工不得上崗作業(yè)；健全本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全生產(chǎn)警示標(biāo)志。全面提升管理人員的責(zé)任意識和從業(yè)人員的安全意識。

（二）東莞市巨泓彩色印刷有限公司主要負(fù)責(zé)人黃紹昌，應(yīng)嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn)，提高生產(chǎn)安全事故防范能力，增強(qiáng)從業(yè)人員的風(fēng)險(xiǎn)辨別意識和自我保護(hù)能力，防止各類事故的發(fā)生。

??? （三）安全監(jiān)管部門、社區(qū)要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對基層安全監(jiān)管，發(fā)揮基層作用，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位巡查、檢查力度，進(jìn)一步消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止類似事故發(fā)生；安全監(jiān)管部門要加大宣傳力度，在公眾號、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體上宣傳安全生產(chǎn)知識，督促企業(yè)加大從業(yè)人員培訓(xùn)力度，提高從業(yè)人員安全意識，杜絕違章冒險(xiǎn)作業(yè)，防范再次發(fā)生類似事故。

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