2016年11月28日20時10分左右，東莞市望牛墩鎮(zhèn)官橋涌村的東莞市東望新型建材有限公司灰砂磚車間發(fā)生一起作業(yè)人員被翻轉(zhuǎn)臺處刮刀切倒導(dǎo)致一人死亡的安全生產(chǎn)事故。為查清事故原因，認真吸取事故教訓(xùn)，嚴肅追究事故責任，防止類似事故的發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)要求，經(jīng)東莞市人民政府批準，于2016年11月30日成立了望牛墩鎮(zhèn)“11.28”事故調(diào)查組（下稱：事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組由望牛墩鎮(zhèn)黨委委員周志成任組長，安監(jiān)分局、公安分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會等單位派出工作人員共同參與調(diào)查，并邀請東莞市第一市區(qū)人民檢察院派人員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并對責任人、責任單位提出了處理建議和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況
（一）事故有關(guān)單位基本概況
名稱：東莞市東望新型建材有限公司；

統(tǒng)一社會信用代碼：91441900752882261M；

類型：有限責任公司；

住所：東莞市望牛墩鎮(zhèn)官橋涌村；

法定代表人：李進升；

成立日期：2003年7月18日；

經(jīng)營范圍：產(chǎn)銷：加氣混凝土砌塊、灰砂磚、煤渣磚。

（二）事故人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
1、事故傷亡情況

本起事故造成一人死亡。死者姓名：謝佳琪，性別：男，民族：漢，出生日期：1989年11月25日，身份證號碼：，戶籍地址：安徽省濉溪縣四輔鎮(zhèn)謝嶺村謝嶺莊94號。

2、直接經(jīng)濟損失

據(jù)估算，該起事故直接經(jīng)濟損失約130萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援、善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2016年11月28日20時10分左右，東望新型建材有限公司灰砂磚車間內(nèi)在進行正常生產(chǎn)，謝佳琪（死者）作為車間班長在車間內(nèi)巡視，在生產(chǎn)流水線調(diào)至自動狀態(tài)的情況下，違規(guī)進入切割機操作臺，在翻轉(zhuǎn)臺處被運行的切刀切中頭部（左半邊），導(dǎo)致頭部受傷致死。

（二）應(yīng)急救援情況
在附近工作的工人發(fā)現(xiàn)有人倒地后立即停止了翻轉(zhuǎn)臺運轉(zhuǎn)，將謝佳琪抬離機器，對其進行急救，同時撥打120急救電話通知醫(yī)院。120急救人員趕到后對謝佳琪進行了檢查，發(fā)現(xiàn)其因傷勢過重已經(jīng)死亡。接報事故發(fā)生后，鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即責成鎮(zhèn)安監(jiān)分局，鎮(zhèn)公安分局等相關(guān)單位組織人員趕赴事故現(xiàn)場進行應(yīng)急處置。鎮(zhèn)公安分局在事故現(xiàn)場維護秩序；鎮(zhèn)安監(jiān)分局趕赴現(xiàn)場對事故原因展開調(diào)查，并第一時間向東莞市安監(jiān)局報告事故情況，同時向該企業(yè)開具責令其暫時停產(chǎn)停業(yè)整頓的現(xiàn)場處理措施決定書。

（三）事故善后處理情況
經(jīng)東莞市東望新型建材有限公司和謝佳琪（死者）的家屬協(xié)商調(diào)解，雙方于2016年12月2日簽訂了人民調(diào)解協(xié)議書。截止事故調(diào)查報告完成時，死者的善后工作已妥善處理完畢。

三、事故原因及性質(zhì)
為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，依據(jù)四不放過原則，事故調(diào)查組進行了調(diào)查詢問和取證工作，對事故現(xiàn)場進行了反復(fù)詳細勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因分析
1、謝佳琪（死者）違反東莞市東望新型建材有限公司班組主管安全職責和翻轉(zhuǎn)臺安全操作規(guī)程，在翻轉(zhuǎn)臺正在運轉(zhuǎn)時上前進行檢查，進入作業(yè)現(xiàn)場未按規(guī)定佩戴安全帽，導(dǎo)致自己被運行中的刮刀切中頭部致死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、東莞市東望新型建材有限公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)設(shè)備（翻轉(zhuǎn)臺）上設(shè)置明顯的安全警示標志和防護欄，未能教育和督促謝佳琪嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能監(jiān)督謝佳琪按照使用規(guī)則佩戴、使用符合國家標準的勞動防護用品（安全帽），是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認定：望牛墩鎮(zhèn)“11.28”事故是一起因員工違章作業(yè)，企業(yè)對員工安全生產(chǎn)教育和現(xiàn)場督促不到位所導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全事故。

四、事故的責任認定及處理建議
（一）責任認定
1、謝佳琪違反東莞市東望新型建材有限公司班組主管安全職責和翻轉(zhuǎn)臺安全操作規(guī)程，在翻轉(zhuǎn)臺正在運轉(zhuǎn)時上前進行檢查，進入作業(yè)現(xiàn)場時未按規(guī)定佩戴安全帽，未遵守本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未正確佩戴和使用勞動防護用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負有責任。

2、東莞市東望新型建材有限公司未在有較大危險因素的生產(chǎn)設(shè)備（翻轉(zhuǎn)臺）上設(shè)置明顯的安全警示標志和防護欄，未能教育和督促謝佳琪嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能監(jiān)督謝佳琪按照使用規(guī)則佩戴、使用符合國家標準的勞動防護用品（安全帽），違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十一條和第四十二條的規(guī)定，對本起事故的發(fā)生負有責任。

（二）事故處理建議
1、謝佳琪違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其行政責任。

2、東莞市東望新型建材有限公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十一條和第四十二條的規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，由安全監(jiān)管部門對東莞市東望新型建材有限公司處以人民幣貳拾萬元整（￥200000.00元）罰款的行政處罰。

五、事故防范和整改措施
本起事故暴露出事故單位對生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理和對員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，勞動者安全生產(chǎn)意識淡薄，違反勞動紀律的問題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，事故單位和從業(yè)人員必須從以下幾點進行整改和反思。

1、東莞市東望新型建材有限公司要吸取事故教訓(xùn)，履行《安全生產(chǎn)法》所規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，落實安全生產(chǎn)主體責任，完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)標準和操作規(guī)程，加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加強安全生產(chǎn)日常巡查和檢查工作力度，改善安全生產(chǎn)條件，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時整改，防止事故發(fā)生。

2、企業(yè)從業(yè)人員必須掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，正確佩戴和使用勞動防護用品，提高安全生產(chǎn)技能，提高警惕，避免傷害事故發(fā)生。

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