改指揮部發(fā)電二期項(xiàng)目部委托能源中心承擔(dān)發(fā)電二期工程的三根煤氣管道的抽盲板工作。能源中心煤氣防護(hù)站接到抽盲板的任務(wù)后，安排大班長張XX于5月10日和11日兩次到現(xiàn)場對(duì)抽盲板作業(yè)平臺(tái)進(jìn)行了檢查和確認(rèn)。5月12日，張XX又與配合抽盲板作業(yè)的汽車吊司機(jī)鄭XX到現(xiàn)場，針對(duì)抽高爐煤氣盲板的難度大，情況復(fù)雜情況，告知其煤氣盲板抽取出來的方法。當(dāng)晚，湖南中天工程監(jiān)理有限公司組織發(fā)電二期項(xiàng)目部、施工單位和能源中心相關(guān)人員召開監(jiān)理例會(huì)，議定于5月13日利用6#高爐停產(chǎn)年檢機(jī)會(huì)對(duì)發(fā)電二期工程的高爐、焦?fàn)t和轉(zhuǎn)爐煤氣管抽盲板。并對(duì)抽煤氣管道盲板的安全施工做了安排和要求，同時(shí)，向中國一冶集團(tuán)有限公司和漣鋼建設(shè)工程有限公司兩家工程建設(shè)施工企業(yè)下達(dá)了書面監(jiān)理通知單（編號(hào)：017），要求做好抽煤氣盲板時(shí)的人員疏散和其他各項(xiàng)安全工作。
??????? 5月13日早上，漣鋼能源中心發(fā)電一車間安全員王XX在發(fā)電一車間和發(fā)電維修車間正、副主任，點(diǎn)檢、值長和技術(shù)人員參加的早調(diào)會(huì)上提出當(dāng)天要抽發(fā)電二期的煤氣管道盲板。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 35
??????? 5月13日下午，卿XX和王XX根據(jù)能源中心維修車間的安排，去原電站老廠房的廠用電房處實(shí)施更換照明燈作業(yè)。
??????? 2、事故經(jīng)過
??????? 5月13日8：00左右，能源中心煤氣防護(hù)站安全工李響初在該站休息室組織抽盲板作業(yè)人員張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人召開班前會(huì)，安排當(dāng)日抽盲板的工作，抽盲板的順序是：轉(zhuǎn)爐煤氣管-焦?fàn)t煤氣管-高爐煤氣管，并提出了安全注意事項(xiàng)。對(duì)吊車司機(jī)操作吊盲板的問題，由張XX與吊車司機(jī)鄭XX具體商議。
??????? 8：30左右，李響初帶領(lǐng)張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人來到作業(yè)現(xiàn)場。這時(shí)，吊車司機(jī)鄭XX駕駛車牌號(hào)為湘K03526的汽車吊，發(fā)電二期項(xiàng)目經(jīng)理劉XX，能源中心煤氣防護(hù)站站長趙XX和能源中心發(fā)電一車間安全員王XX已到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場。此時(shí)，劉XX對(duì)前來抽盲板作業(yè)的人員說"等一下"，并安排另外帶來的5名作業(yè)人員爬上臨時(shí)搭建的操作平臺(tái)上對(duì)焦?fàn)t和高爐煤氣管道上的放散閥進(jìn)行加固作業(yè)，大約9：00左右完工。隨后，李響初站在臨時(shí)搭建的操作平臺(tái)下面，指揮張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人爬上作業(yè)臨時(shí)搭建的操作平臺(tái)，開始對(duì)實(shí)施抽盲板作業(yè)。大約9：40左右，吊車司機(jī)鄭XX在李X的指揮下，把處于最上層的轉(zhuǎn)爐煤氣盲板吊出。10：30左右，把處于中間層的焦?fàn)t煤氣管抽盲板吊出。當(dāng)對(duì)高爐煤氣管抽盲板作業(yè)時(shí)，考慮到高爐煤氣管與通往煉鐵廠豎窯是同一管道，需要通知煉鐵廠豎窯停產(chǎn)關(guān)閉煤氣閥門的情況下，才能實(shí)施抽盲板作業(yè)的情況，便停止了作業(yè)。 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 36
??????? 14:50左右，由能源中心能源調(diào)度室協(xié)調(diào)后，確認(rèn)煉鐵廠豎窯停產(chǎn)，關(guān)閉高爐煤氣管兩個(gè)閥門（經(jīng)事故發(fā)生后分析：一個(gè)已關(guān)閉，另一個(gè)閥門關(guān)閉不嚴(yán)）。
??????? 15:00左右，李響初帶領(lǐng)張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人來到作業(yè)現(xiàn)場。劉正君、趙XX、王XX和李響初站在發(fā)電二期鍋爐平臺(tái)上，李響初向劉XX和王XX提出，撤離作業(yè)區(qū)域無關(guān)人員，并指揮張XX、李X、何X、邱XX、胡XX和華X等6人上操作平臺(tái)，各就各位準(zhǔn)備作業(yè)。這時(shí)，趙XX離開發(fā)電二期平臺(tái)去警戒，防止外來人員進(jìn)入作業(yè)區(qū)域。
??????? 15:45左右，在得到安全檢查確認(rèn)后，開始實(shí)施高爐煤氣主管抽盲板（直徑1680mm）作業(yè)。當(dāng)汽車吊將盲板吊出約500 mm時(shí)，因汽車吊吊臂受盲板閥上部管道阻礙，吊臂無法繼續(xù)正常施吊，致使盲板被卡，大量煤氣泄漏。在此情況下，作業(yè)人員采取對(duì)盲板進(jìn)行復(fù)位的緊急處置，但無法使盲板復(fù)位，導(dǎo)致趙XX中毒，暈倒在汽機(jī)房門口。
??????? 此時(shí)，能源中心發(fā)電維修車間電修班班長劉X接到發(fā)生煤氣泄漏事故的通知后，立即用電話通知正在原電站老廠房的廠用電房處實(shí)施更換照明燈作業(yè)的卿XX，要他和王XX立即撤離，卿XX在電話中答到："好"。幾分鐘后，劉X再次撥打卿XX和王XX的手機(jī)，均無人接聽，于是，劉X趕往事故現(xiàn)場。
??????? 3、救援情況
??????? 煤氣泄漏發(fā)生后，發(fā)電二期項(xiàng)目部和能源中心現(xiàn)場人員立即開展事故救援，將趙XX背離現(xiàn)場，并用120救護(hù)車急送至市第一人民醫(yī)院輸氧搶救；同時(shí)，救援人員迅速擴(kuò)大警戒及搜救區(qū)域。 16:00左右，搜救人員在距離煤氣泄漏點(diǎn)約60米遠(yuǎn)的能源中心原電站老廠房的廠用電房門口，發(fā)現(xiàn)王XX2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 37
??????? 和卿XX已煤氣中毒倒地，立即將其兩人抬離現(xiàn)場（當(dāng)時(shí)觀察兩人均有自主呼吸），并急送婁底市第一人民醫(yī)院搶救。
??????? 漣鋼公司安全環(huán)保部和能源中心等部門接到事故報(bào)告后，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員迅速趕到事故現(xiàn)場。開展了應(yīng)急救援和采取應(yīng)急處置措施，經(jīng)現(xiàn)場緊急商議，由發(fā)電二期項(xiàng)目部安排裝載機(jī)將現(xiàn)場周邊堆物清離，將汽車吊重新定位后，于17:30左右，完成了盲板抽取工作，排除了煤氣泄漏故障，解除警戒。同時(shí)，安全環(huán)保部、能源中心等相關(guān)負(fù)責(zé)人員趕到婁底市第一人民醫(yī)院協(xié)助搶救工作。
??????? 趙XX、卿XX經(jīng)高壓氧等治療，恢復(fù)情況較好。王XX經(jīng)搶救無效于17:30死亡。事故善后處理工作及時(shí)，其親屬情緒穩(wěn)定。
??????? 事故損失：
??????? 1、此次事故共造成1人煤氣中毒死亡；2人煤氣中毒受傷
??????? 1）王XX，男， 漢族，湖南省雙峰縣人，1972出生，能源中心發(fā)電維修車間職工。煤氣中毒死亡。
??????? 2）卿XX，男，漢族，湖南省新化縣人，1982年出生，能源中心發(fā)電維修車間職工。煤氣中毒受傷。
??????? 3）劉XX，男，漢族，湖南省邵東縣人，能源中心煤氣防護(hù)站站長。 煤氣中毒受傷。
??????? 2、事故直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 此次事故直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)80.00萬元。其中：
??????? 1）人身傷亡所支出費(fèi)用76.30萬元。其中：醫(yī)療費(fèi)用0.50萬元，喪葬及撫恤費(fèi)用55.90萬元，補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用19.90萬元，歇工工資0.00萬元； 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 38
??????? 2）善后處理費(fèi)用3.70萬元。其中：現(xiàn)場搶救費(fèi)用0.00萬元，清理現(xiàn)場費(fèi)用0.00萬元，處理事故的事務(wù)性費(fèi)用3.70萬元；
??????? 3）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值0.00萬元。
??????? 事故原因：
??????? 1、直接原因
??????? 1）高爐煤氣管道閥門關(guān)閉不嚴(yán)，導(dǎo)致高爐煤氣管網(wǎng)內(nèi)的煤氣沒有被有效切斷；
??????? 2）在抽取盲板施工過程中，由于轉(zhuǎn)爐、焦?fàn)t和高爐煤氣主管管道盲板裝置安裝位置不符合抽取吊裝盲板作業(yè)的安全條件，作業(yè)環(huán)境不能滿足抽取盲板作業(yè)要求，導(dǎo)致盲板無法抽出，造成高爐煤氣大量泄漏。
??????? 2、間接原因
??????? 1）冒險(xiǎn)作業(yè)。在實(shí)施帶煤氣抽高盲板作業(yè)，未制定專項(xiàng)作業(yè)方案，未明確相關(guān)方的安全監(jiān)管責(zé)任，未明確指揮協(xié)調(diào)人員，未對(duì)作業(yè)危害區(qū)域內(nèi)的人員進(jìn)行疏散，未對(duì)作業(yè)危害進(jìn)行正確評(píng)估，未制定應(yīng)急處置措施。
??????? 2）安全交底不清。冶金煤氣回收利用發(fā)電改造項(xiàng)目二期工程項(xiàng)目部未對(duì)帶煤氣抽盲板施工作業(yè)存在的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、場地情況和安全措施等進(jìn)行詳細(xì)的文字交底。
??????? 3）現(xiàn)場安全管理不到位。湖南中天工程監(jiān)理有限公司，沒有督促施工單位制定專項(xiàng)施工方案，未對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)無關(guān)人員疏散撤離情況進(jìn)行確認(rèn)，沒有派監(jiān)理現(xiàn)場旁站。能源中心及項(xiàng)目部在作業(yè)前對(duì)現(xiàn)場排查不到位，人員疏散不到位。
??????? 4）安全管理制度落實(shí)不到位。能源中心對(duì)漣鋼公司有關(guān)煤氣作業(yè)的安全責(zé)任制度、安全管理制度、應(yīng)急管理制度、安全操作規(guī)程等不落實(shí) 2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 39
??????? 5）安全教育培訓(xùn)不到位。職工對(duì)帶煤氣作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，自?；ケＤ芰Σ?。
??????? 6）變更的碰管設(shè)計(jì)方案存在安全隱患。氣回收利用發(fā)電改造項(xiàng)目二期工程項(xiàng)目部對(duì)變更新支架Z15-原支架Z3之間碰管設(shè)計(jì)方案把關(guān)不嚴(yán)，同時(shí)，也未送原設(shè)計(jì)部門審查。導(dǎo)致轉(zhuǎn)爐、焦?fàn)t和高爐煤氣主管管道盲板裝置安裝位置不符合安全要求。