分，攀鋼釩公司煉鐵廠新焦化N94變電所35千伏二段進(jìn)線PT(高壓互感器)放炮，導(dǎo)致新焦化低壓電網(wǎng)系統(tǒng)波動緩電，造成一煉焦干熄焦環(huán)境除塵風(fēng)機(jī)、回收硫銨1#大母液、洗苯2#富油泵、一系制冷2#冷凍水泵、二系蒸氨堿液循環(huán)泵、WSA制酸1#煤氣風(fēng)機(jī)、WSA制酸系統(tǒng)A燃燒空氣風(fēng)機(jī)（事故發(fā)生區(qū)域風(fēng)機(jī)）、精制精苯蒸餾等系統(tǒng)全部跳閘。23時(shí)10分，回收作業(yè)區(qū)倒班作業(yè)區(qū)丁班組長徐XX接到二系蒸氨中控工莫XX電話："系統(tǒng)緩電"，徐XX立刻從值班室趕往二系蒸氨現(xiàn)場，同時(shí)給丁班倒班作業(yè)長羅X電話報(bào)告情況，正在二生化系統(tǒng)巡檢的羅X得到報(bào)告后立即從二生化趕往二系蒸氨。
??????? 徐XX在途經(jīng)WSA制酸系統(tǒng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)WSA制酸系統(tǒng)燃燒空氣A、B風(fēng)機(jī)入口冒大量白煙，燃燒空氣風(fēng)機(jī)、制酸操作室外區(qū)域被白煙籠罩，立即找尋WSA制酸系統(tǒng)制酸工吳XX并大聲呼叫其名字，無回應(yīng)，便打電話給吳XX（手機(jī)），無人接聽，詢問附近的二系冷凝工劉勇吳XX的蹤跡，被告知"沒有看見"。23時(shí)15分左右，趕往二系蒸氨的羅X經(jīng)過WSA制酸系統(tǒng)酸氣水封處時(shí)，發(fā)現(xiàn)制酸熱風(fēng)機(jī)處有大量的白煙冒出，立即大聲呼叫吳XX，見沒有應(yīng)答，羅X便開始找尋，在WSA制酸鍋爐給水泵處與徐XX匯合后，一起往操作室方向繼續(xù)尋找吳XX。23時(shí)16分左右，行走在前面的羅X用手電筒照向B燃燒空氣風(fēng)機(jī)（備用風(fēng)機(jī)）時(shí)，發(fā)現(xiàn)吳XX躺在B燃燒空氣風(fēng)機(jī)出2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 75
??????? 口閥門東側(cè)，頭部朝西、臉朝上、腳朝操作室方向斜橫在水溝上，已無知覺。羅X、徐XX立即將吳XX抬到WSA制酸北側(cè)空曠區(qū)域，并對其進(jìn)行人工施救，同時(shí)羅X電話將情況匯報(bào)廠調(diào)度室、作業(yè)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)。23時(shí)18分，廠調(diào)度室立即向攀鋼醫(yī)院申請救護(hù)車到現(xiàn)場救護(hù)，23時(shí)35分攀鋼醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)，專業(yè)救護(hù)人員立即接手急救，一直持續(xù)救援到9月28日0時(shí)20分宣布吳XX搶救無效死亡。
??????? 事故原因：
??????? 1、違章作業(yè)。制酸崗位人員吳XX在WSA制酸系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，未按《回收作業(yè)區(qū)WSA制酸崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求進(jìn)行匯報(bào)和處理，又未聯(lián)系其它崗位人員配合處置；去現(xiàn)場處理故障時(shí)未按照《回收作業(yè)區(qū)WSA制酸崗位應(yīng)急處置方案》要求，做好自身安全防護(hù)。吳XX在故障狀態(tài)應(yīng)急處置中，未按制度要求落實(shí)個(gè)體安全防護(hù)，當(dāng)時(shí)僅佩戴了便攜式硫化氫報(bào)警儀，未佩戴空氣呼吸器或防毒面具。
??????? 《回收作業(yè)區(qū)WSA制酸崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》："4.4當(dāng)發(fā)生設(shè)備事故、故障時(shí)，通知當(dāng)班班長，由班長報(bào)告作業(yè)區(qū)，以及調(diào)度室，倒用備用設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，或者不能繼續(xù)生產(chǎn)，崗位人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場檢修對口，配合維檢，指出檢修地點(diǎn)、辨識危險(xiǎn)源，并落實(shí)防中毒、滑跌、燙傷等的防護(hù)措施是否到位；4.5參與有組織的應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則。4.5.1本崗位如有險(xiǎn)情，要沉著冷靜，保持清醒的頭腦，按部就班匯報(bào)和處理，并聯(lián)系其它崗位進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，共同應(yīng)急處理。"
??????? 2、WSA制酸系統(tǒng)管理制度、操作和應(yīng)急規(guī)程有效，系統(tǒng)安全檢測裝置和應(yīng)急防范設(shè)施配備齊全，但是取消了系統(tǒng)工藝聯(lián)鎖，給事故埋下了隱患。N94變電所35千伏二段進(jìn)線PT(高壓互感器)放炮至WSA制酸系統(tǒng)A燃燒空2014 年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例匯編 76
??????? 氣風(fēng)機(jī)故障停機(jī)后，快速切斷閥由于聯(lián)鎖取消無法及時(shí)切斷，導(dǎo)致大量的部分未經(jīng)燃燒的酸氣（30%-40%硫化氫）從風(fēng)機(jī)入口處反竄冒出。