事故時間： 2013 年 7 月 13 日 18 時 10 分
事故類別： 中毒和窒息
傷亡情況：一人死亡
事故概況：
2013 年 7 月 13 日 18:10 左右， 漣鋼能源中心燃氣車間老區(qū) 15 萬 m3 高爐煤氣柜區(qū)域，發(fā)生一起煤氣中毒事故，導致能源中心燃氣車間調(diào)度值班長吳ＸＸ經(jīng)搶救無效死亡。
事故經(jīng)過：
2013 年 7 月 13 日 11:00 左右，燃氣車間主任申桃江在車間巡視檢查，發(fā)現(xiàn) 15 萬 m3 高爐煤氣柜油壓異常，且活塞上 CO 濃度超標。經(jīng)過檢查、調(diào)整回油量、觀察油位變化后，即電話通知車間內(nèi)部調(diào)度（氣柜班）班長吳ＸＸ，要他叫上車間技術(shù)員黎ＸＸ、綜合作業(yè)班班長李ＸＸ一同去檢查氣柜油位。13:00 左右，吳 XX、黎友文、李永寧三人一同趕到車間。14:00 左右，氣柜活塞落底，退出運行。14:15 左右，申桃江因須參加會議，在交待吳 XX 三人盡快調(diào)節(jié)好油位后離去，吳 XX 三人繼續(xù)進行故障排查。16: 40左右，綜合作業(yè)班副班長蔣ＸＸ接到李ＸＸ電話通知也到達現(xiàn)場協(xié)助檢查。經(jīng)四人一同處理油位仍不正常， 黎ＸＸ電話報告申桃江要進入氣柜內(nèi)才能作進一步檢查，申ＸＸ同意打開人孔，并要求戴好空氣呼吸器入柜檢查。隨即，吳 XX 對四人進行了分工，自己和蔣ＸＸ進柜內(nèi)檢查，黎ＸＸ和李ＸＸ在柜外監(jiān)護。17：00 左右，在打開氣柜人孔后，吳 XX 用 CO 報警儀進行檢測，聽到 CO 報警儀報警聲，吳 XX 意識到柜內(nèi)還有煤氣，于是安排大家到車間辦公室休息。17：40 左右，黎ＸＸ再次上到氣柜人孔處，檢測柜內(nèi)煤氣濃度，CO 報警儀顯示讀數(shù)為 999PPM（報警儀量程為 0-999 PPM） 。18：00 左右，吳 XX 四人各自佩戴空氣呼吸器、并攜帶 CO 報警儀和手電筒等工器具，準備按照事先分工安排進氣柜檢查。吳 XX 先上到人孔平臺，由于人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進去，吳 XX 試圖先進入氣柜，再佩戴空氣呼吸器。待蔣ＸＸ上到氣柜人孔平臺后，見吳 XX 已進到氣柜內(nèi)，并已背好空氣呼吸器，但還未戴好呼吸器面罩。隨后，蔣ＸＸ突然聽到一聲響，看到吳 XX 斜躺在氣柜活塞油槽之間，蔣ＸＸ立即用手扯住吳 XX 衣服，試圖將吳 XX 拉出來，但沒拉動，同時大聲向黎ＸＸ和李ＸＸ呼救。黎ＸＸ迅速爬上平臺，和蔣ＸＸ一起施救，并將蔣ＸＸ的空氣呼吸器面罩罩到吳 XX 的臉上。李ＸＸ即電話報告車間主任申ＸＸ，并通知煤氣防護站派人救援。18：15 左右，煤氣防護站和消防隊救援人員、婁底市第一人民醫(yī)院救護人員以及能源中心領(lǐng)導、 相關(guān)科室人員相繼趕到現(xiàn)場， 并迅速組織施救。18：45 左右，吳 XX 被從氣柜內(nèi)救出，立即送往婁底市第一人民醫(yī)院，終因搶救無效死亡。
事故原因 ：
1 、直接原因
吳 XX 在組織檢查煤氣柜油位故障且需要進入氣柜內(nèi)檢查作業(yè)時，未制定煤氣區(qū)域受限空間作業(yè)方案；未采取將其它人孔打開等有效對流通風措施對氣柜活塞上部空氣進行充分置換，致使氣柜活塞上部殘余煤氣未徹底放散； 經(jīng)多次檢查明知在氣柜活塞上部有較高濃度的煤氣， 且在人孔太小，佩戴空氣呼吸器不便進去的情況下，違規(guī)、冒險進入氣柜，是事故發(fā)生的
直接原因。
2 、間接原因
1）黎ＸＸ、李ＸＸ、蔣ＸＸ作為進入氣柜檢查作業(yè)的作業(yè)者和作業(yè)監(jiān)護人，未能提醒和督促吳 XX 在進入氣柜作業(yè)前采取有效防煤氣中毒措施。進入氣柜內(nèi)部受限空間作業(yè)這一特定環(huán)境下所采取的監(jiān)護和應急救援措施不力，是事故發(fā)生的主要間接原因。
2）能源中心燃氣車間主任申ＸＸ在得知吳 XX 等人要進入氣柜內(nèi)作進一步檢查的情況下，未要求根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定相應的作業(yè)方案和辦理相關(guān)審批手續(xù)， 沒有考慮到現(xiàn)場的實際情況， 只要求戴好空氣呼吸器入柜檢查，安全監(jiān)管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。
3）能源中心、能源中心燃氣車間對《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 59 號）第八條“工貿(mào)企業(yè)實施有限空間作業(yè)前，應當對作業(yè)環(huán)境進行評估，分析存在的危險有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責人批準”的規(guī)定和《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》第 10.2.5 條“帶煤氣作業(yè)或在煤氣設(shè)備上動火，必須要有作業(yè)方案和安全措施，并要取得煤氣防護站或安全主管部門的書面批準”的規(guī)定貫徹落實不力；未能按照公司《受限空間作業(yè)管理制度》第 5.4.1 條“進入受限空間作業(yè)，必須嚴格按
照《受限空間作業(yè)許可審批表》逐級審批，未經(jīng)審批不得擅自進入作業(yè)”的規(guī)定落實受限空間作業(yè)許可審批；沒有嚴格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》第 10.2.1 條“煤氣設(shè)施停煤氣檢修時必須可靠切斷煤氣來源并將內(nèi)部煤氣吹凈。長期檢修或停用的煤氣設(shè)施，必須打開上、下人孔、放散管等，保持設(shè)施內(nèi)部的自然通風”的規(guī)定和能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規(guī)程》第3.4 條 “作業(yè)人員在安全區(qū)域先佩戴好空氣呼吸器， 并檢查好面罩的密封性，
氣瓶閥是否開到位，呼吸閥是否靈活可靠，呼吸是否順暢”的相關(guān)規(guī)定，對員工違章冒險作業(yè)教育和監(jiān)管不力，是事故發(fā)生的管理原因。
責任分析：
1、吳 XX 身為調(diào)度（氣柜班）班長自身安全意識不強，防范意識和自我保護意識欠缺；在組織檢查煤氣柜油位故障的作業(yè)過程中，未制定煤氣區(qū)域受限空間作業(yè)方案； 違反 《受限空間作業(yè)管理制度》 第 5.6 條之規(guī)定，進入受限空間作業(yè)前，對落實置換通風、檢測檢驗等相應安全措施檢查、確認不到位；違反能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規(guī)程》第 3.4 條之規(guī)定，違規(guī)冒險進入氣柜作業(yè)，導致事故發(fā)生，負此次事故的主要責任。鑒于其已死亡，故不再追究責任。
2、黎ＸＸ、李ＸＸ和蔣ＸＸ在吳 XX 冒險進入氣柜內(nèi)作業(yè)時，未認真履行安全監(jiān)護職責， 未提醒吳XX切實采取防護措施， 未做好應急救援準備，聯(lián)?；ケ２坏轿?，負此次事故的次要責任。
3、能源中心燃氣車間主任申ＸＸ未要求根據(jù)相關(guān)規(guī)定制定相應的作業(yè)方案和辦理相關(guān)審批手續(xù)， 安全監(jiān)管不到位， 負此次事故的直接管理責任。
4、能源中心燃氣車間對《受限空間作業(yè)管理制度》和煤氣安全規(guī)程、制度監(jiān)督落實和執(zhí)行不到位；對習慣性違章作業(yè)檢查考核不力；對煤氣作業(yè)、受限空間作業(yè)的危險性認識不夠，對受限空間作業(yè)安全監(jiān)管責任不落實；對員工安全教育培訓不到位，負此次事故的管理責任。
5、 能源中心對 《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》 （國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 59 號）貫徹落實不力；未能按公司《受限空間作業(yè)管理制度》規(guī)定落實受限空間作業(yè)許可審批；對《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和能源中心《帶煤氣作業(yè)安全規(guī)程》相關(guān)規(guī)定貫徹落實不到位，對員工違章冒險作業(yè)教育和監(jiān)管不力，負此次事故的管理責任。
事故性質(zhì)：
這是一起發(fā)生在煤氣設(shè)施檢查作業(yè)過程中，嚴重違反《受限空間作業(yè)管理制度》、《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》，安全防范措施不到位、違章冒險作業(yè)、監(jiān)督管理不到位而導致的人身傷亡責任事故。能源中心負事故的全部責任。
預防措施：
1、切實加強各級管理人員、煤氣設(shè)施檢修人員、煤氣作業(yè)人員的煤氣安全專業(yè)知識、煤氣管理制度、受限空間作業(yè)管理制度的教育培訓，提高員工安全意識和防范技能， 嚴格按煤氣安全操作規(guī)程、 檢修作業(yè)規(guī)程作業(yè)，確保各類煤氣設(shè)施操作和檢修作業(yè)安全。
2、嚴格落實《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局第 59 號令），切實加強煤氣等要害部位和受限空間作業(yè)的安全管理，嚴格按照公司《受限空間作業(yè)管理制度》規(guī)定進行受限空間作業(yè)許可審批；嚴格落實受限空間作業(yè)方案和安全措施，作業(yè)時嚴格按照規(guī)定程序作業(yè)。
3、 嚴格執(zhí)行 《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》 ， 加強煤氣設(shè)施檢修作業(yè)管理，煤氣設(shè)施停煤氣檢修時必須可靠地切斷煤氣來源并將內(nèi)部煤氣吹凈。長期檢修或停用的煤氣設(shè)施，必須打開上、下人孔及放散管等，保持設(shè)施內(nèi)部的自然通風。帶煤氣作業(yè)或在煤氣設(shè)備上動火，必須要有作業(yè)方案和安全措施，并要取得煤氣防護站或安全主管部門的書面批準。
4、 加強煤氣作業(yè)應急管理工作； 落實煤氣應急救援設(shè)施的配備、 維護；定期組織煤氣事故應急救援預案的培訓、演練，提高員工防煤氣中毒的自我保護能力，堅決杜絕因施救不當造成事故擴大或衍生事故發(fā)生。
5、各級領(lǐng)導要深入生產(chǎn)現(xiàn)場，加大隱患排查治理的力度，加強對重點部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的檢查、巡查，全面掌握本單位安全生產(chǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情，及時制止職工違章作業(yè)行為；組織對所轄區(qū)域各系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)進行一次全面排查，對排查出來的隱患和調(diào)查組提出的防范措施制定整改措施，編制整改方案，落實整改責任人、整改時限、整改資金進行整改。
6、各單位要深刻汲取事故教訓，克服麻痹思想, 要充分認識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，杜絕冒險蠻干的違章行為，痛定思痛，舉一反三，完善制度、強化責任、加強管理、嚴格監(jiān)管，把安全生產(chǎn)責任制落到實處，切實防范事故的發(fā)生。
7、修訂、完善煤氣作業(yè)安全管理制度，規(guī)范煤氣設(shè)備管網(wǎng)檢修作業(yè)流程，進一步明確生產(chǎn)、檢修單位安全管理職責，強化檢修作業(yè)過程監(jiān)管。
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