一、事故經(jīng)過

　　2月2日上午，黑龍江省新華發(fā)電廠鍋爐分場主任孫××向本體班副班長長曹××安排3號爐撈渣機和碎渣機的改進(jìn)工作。下午，本體班班長王××利用3號爐甲制粉系統(tǒng)停運，磨煤班處理缺陷的機會，將此項工作分成兩個組，一組共5人由付××負(fù)責(zé)，調(diào)整撈渣機刮板間距；另一組4人由曹××負(fù)責(zé)，處理碎渣機內(nèi)部沖灰水管。14時10分，兩個組先后進(jìn)入現(xiàn)場，曹××在零米值班室用電話與3號爐司爐王××聯(lián)系，要求停止撈、碎渣機運行。曹放下電話后，告訴零米值班員蘇××、韓××說：“司爐已經(jīng)同意停撈、碎渣機”。并要求在操作按鈕處掛上“禁止操作”牌。曹等人將碎渣機人孔門打開，為防止有人誤操作，在碎渣機輥子上部輔設(shè)了一塊長1m、寬1.3m的鋼板，火焊工楊××（女）和盧××進(jìn)入碎渣機內(nèi)割水管，曹發(fā)現(xiàn)水門不嚴(yán)到碎渣機側(cè)面去叫門。

　　14時45分，負(fù)責(zé)調(diào)整撈渣機刮板間距的小組需要轉(zhuǎn)一下?lián)圃鼨C，小組負(fù)責(zé)人付××讓工作組成員李××到零米值班室要求啟動撈渣機，值班員韓××兩次對李說：“碎渣機中有人，不能啟動，”李說：“沒人，可以啟動”。韓沒到現(xiàn)場檢查，按啟動程序轉(zhuǎn)起了碎渣機，在碎渣機旁叫門的曹××聽見碎渣機的啟動聲，馬上跑到控制室將其停止，這時盧××（男，32歲）的右腿已被絞住，救出后送大慶醫(yī)院搶救，當(dāng)晚做了右腿高位截肢手術(shù)。

　　二、事故原因

　　（1）鍋爐本體班檢修撈渣機、碎渣機兩項工作都沒有按規(guī)程規(guī)定辦理工作票，屬于嚴(yán)重違章作業(yè)。

　?。?）撈、碎渣機同時檢修，又是交叉作業(yè)，班組沒有組織事前危險點分析，未制訂可靠的安全措施，工作前班長又未組織兩個工作組成員在一起布置安全措施。

　　（3）班長布置工作不細(xì)，分工不明確，沒有明確誰是工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），誰是工作聯(lián)系人，組織工作混亂。

　?。?）班長作為工作總負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），在監(jiān)護(hù)過程中沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，離開現(xiàn)場去處理其他缺陷時，又不指派臨時監(jiān)護(hù)人，副班長也離開監(jiān)護(hù)崗位做其它工作，嚴(yán)重違反工作監(jiān)護(hù)制度。

　?。?）在碎渣機內(nèi)工作雖然采取部分安全措施，但安全措施很不完善，尤其碎渣機在不停電的情況下進(jìn)去作業(yè)，屬于違章冒險作業(yè)。

　?。?）零米值班員對檢修人員無票作業(yè)不但沒有制住，而且又聽檢修人員指揮，隨便停止運行設(shè)備，轉(zhuǎn)為檢修狀態(tài)，又沒有向司爐或班長匯報。

　?。?）檢修人員提出要求設(shè)備試轉(zhuǎn)，運行人員雖然兩次提出異議，但啟動設(shè)備之前，沒有按規(guī)程規(guī)定到現(xiàn)場進(jìn)行實際檢查，就啟動了轉(zhuǎn)動設(shè)備，是造成此次事故的直接原因。

　?。?）安全管理要求不嚴(yán)，工作不細(xì)，培訓(xùn)教育流于形式，職工素質(zhì)低，安全意識不強，習(xí)慣性違章嚴(yán)重。

　　三、暴露出的問題

　　（1）安全生產(chǎn)管理比較混亂，安全責(zé)任制不落實，習(xí)慣性違章沒有從根本上杜絕，無票作業(yè)等違章現(xiàn)象時有發(fā)生。

　　（2）安全意識不強，人員素質(zhì)低，沒有認(rèn)真進(jìn)行作業(yè)前危險點分析和安全交底工作。

　?。?）安全職責(zé)不明確，責(zé)任心不強，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實處。

　　（4）安全監(jiān)察不到位，各級領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員沒有明確的崗位標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、防范措施

　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行安全工作規(guī)程，在工作票使用范圍，必須履行工作票制度，嚴(yán)禁無票作業(yè)。

　?。?）每項工作開工前，必須由工作負(fù)責(zé)人組織進(jìn)行事前危險點分析，制定安全措施，全體工作人員要明確具體危險點及防范措施，并簽字后方可開始工作。

　?。?）一切轉(zhuǎn)動機械的檢修和消除缺陷，必須斷開電源。低壓設(shè)備特殊需要頻繁啟動方能作業(yè)的項目，也必須開工作票，可以不斷電源但必須設(shè)專人負(fù)責(zé)、專人監(jiān)護(hù)，啟動按鈕應(yīng)掛明顯標(biāo)志，要派專人在開關(guān)處嚴(yán)看死守。

　?。?）工作許可人必須由運行正、副班長擔(dān)任。經(jīng)班長提名車間批準(zhǔn)的有能力正確執(zhí)行和檢查安全措施的獨立值班人員，只能擔(dān)任本崗位管轄設(shè)備的許可人，其他值班人員無權(quán)受理檢修提出的啟停設(shè)備要求，

　?。?）工作負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，指定從事監(jiān)護(hù)工作的人員，不得進(jìn)行其他任何工作。離開現(xiàn)場時，必須指定專人代行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

　?。?）轉(zhuǎn)動機械啟動試運前，必須履行試轉(zhuǎn)停送電聯(lián)系單，運行人員操作前必須到現(xiàn)場檢查工作組成員確已全部撤離現(xiàn)場后方可啟動設(shè)備。

　　（7）制定各級領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、生技專業(yè)人員到位標(biāo)準(zhǔn)。班組一般設(shè)備消除缺陷由班長或安全員到位把關(guān)。執(zhí)行工作票的工作車間級領(lǐng)導(dǎo)及安全員要到位。大型操作或作業(yè)由副總以上領(lǐng)導(dǎo)和安監(jiān)、生技專業(yè)人員提前到現(xiàn)場監(jiān)督檢查安全措施落實情況，充當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人。
?