1、事故簡要經(jīng)過
　　2007年2月28日零點(diǎn)班起，三座高爐生產(chǎn)順行，2：00左右生產(chǎn)處總調(diào)度室通知3#高爐值班作業(yè)長劉某，外網(wǎng)煤氣壓力高，要求打開調(diào)壓閥組后煤氣放散閥。3#高爐值班作業(yè)長通知熱風(fēng)工張某調(diào)節(jié)煤氣放散閥開度，張某將放散閥打開30%左右。5：00，能源中心煤氣柜操作工李某發(fā)現(xiàn)煤氣外網(wǎng)壓力已上升到28KPa，于是將煉鋼風(fēng)機(jī)房后面放散閥打開，隨后向值班調(diào)度長紀(jì)某匯報(bào)，紀(jì)某要求如管網(wǎng)壓力再升立即報(bào)告總調(diào)室。6：00，煤氣操作工李某再次通知總調(diào)室，外網(wǎng)煤氣壓力已升至35KPa，紀(jì)某接電話后，通知煉鐵3#高爐熱風(fēng)工張某繼續(xù)增加放散閥開度，但張某卻因忘記而未執(zhí)行總調(diào)度室指令。6：35分左右，燒結(jié)廠豎爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長梁某在科技樓二層值夜班起床后，感覺空氣有異味，懷疑樓內(nèi)有煤氣，立即下樓進(jìn)行確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)科技樓西南3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板爆裂，煤氣泄露，于6：40分左右通知燒結(jié)值班調(diào)度吳某。吳某立即通知燒結(jié)、豎爐主控室檢查是否煤氣超標(biāo)，同時(shí)通知煉鐵值班調(diào)度劉某檢查高爐是否有煤氣泄露。6：50分左右，煉鐵值班調(diào)度劉某給吳某回電話：經(jīng)熱風(fēng)工檢查未發(fā)現(xiàn)煤氣泄露，并說已讓維修工繼續(xù)檢查。7：05分左右，煉鐵廠取樣工潘某到科技樓三層送焦碳樣，發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)員郭某神智不清，另外有人倒在地上，立即給總調(diào)度室打電話報(bào)告情況，請(qǐng)求立即救人。7：08分，總調(diào)度室值班調(diào)度長紀(jì)某接到煉鐵化驗(yàn)室電話后意識(shí)到是煤氣中毒，立即通知煤氣防護(hù)站煤氣防護(hù)員、保衛(wèi)處值班經(jīng)警到現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)并通知高爐緊急切氣，隨后趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。煤氣防護(hù)站煤氣防護(hù)員劉某、朱某接電話后立即攜帶搶救工具趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，到科技樓門口時(shí)看到在門口通風(fēng)處躺著3個(gè)人，馬上采取搶救，然后配合其他救援人員逐樓層進(jìn)行搜救，在四層衛(wèi)生間門口發(fā)現(xiàn)煉鐵廠副廠長孫某因煤氣中毒暈倒，隨即抬下樓進(jìn)行搶救，并由總調(diào)度室安排車輛將孫某和其他中毒人員一起送往華峰醫(yī)院搶救，孫某經(jīng)搶救無效死亡，其余中毒人員已經(jīng)治療出院。
2、事故原因分析
直接原因
　?。?）、3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥設(shè)計(jì)防爆膜厚度為1.0mm，承壓100Kpa，在使用過程中防爆膜邊緣出現(xiàn)了明顯點(diǎn)蝕，未及時(shí)更換，致使防爆閥防爆膜承壓能力不夠，在較低壓力下爆裂，煤氣泄露。是造成此次事故的主要原因。
　?。?）、煉鐵廠熱風(fēng)工張某未執(zhí)行總調(diào)度室要求增加調(diào)壓閥組后煤氣放散開度的總調(diào)指令，沒有繼續(xù)調(diào)節(jié)煤氣放散開度，增加了管道壓力的積聚升高速度，是造成事故的次要原因。
間接原因
　?。?）、總調(diào)度室燒結(jié)值班調(diào)度吳某在接到3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆板已爆裂，煤氣泄露的報(bào)告后，只通知煉鐵值班調(diào)度劉某對(duì)3號(hào)高爐是否有煤氣泄露進(jìn)行檢查，卻沒有按公司有關(guān)安全預(yù)案規(guī)定及時(shí)向公司總調(diào)度室值班調(diào)度長匯報(bào)，也沒有準(zhǔn)確通知相關(guān)部門對(duì)防爆板進(jìn)行修復(fù)并采取防護(hù)措施，致使煤氣繼續(xù)泄露達(dá)20余分鐘，是造成此次事故損失擴(kuò)大的主要原因。
　?。?）、能源中心在軋鋼加熱爐調(diào)節(jié)煤氣用量致使煤氣外網(wǎng)壓力升高到30Kpa以上達(dá)25分鐘，煤氣放散調(diào)節(jié)作用不明顯，而后壓力突然下降到10Kpa以下達(dá)20分鐘的長時(shí)間內(nèi)，未履行外網(wǎng)巡查職責(zé)及時(shí)安排煤氣防護(hù)人員對(duì)管網(wǎng)進(jìn)行巡查，煤氣泄露點(diǎn)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，致使煤氣長時(shí)間外泄，是造成此次事故損失擴(kuò)大的另一原因。
3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　　（1）、設(shè)備處牽頭組織有關(guān)部門和專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)廠內(nèi)特種設(shè)備、壓力管網(wǎng)、危險(xiǎn)源點(diǎn)進(jìn)行全面檢查，尤其對(duì)3#高爐外網(wǎng)煤氣管道防爆閥防爆膜的檢查和更換時(shí)間進(jìn)行明確規(guī)定，對(duì)存在隱患制定整改方案和措施，明確整改期限和責(zé)任人。
　?。?）、強(qiáng)化執(zhí)行“緊急事故應(yīng)急救援預(yù)案”力度，組織進(jìn)行全員異常事故處理快速反應(yīng)培訓(xùn)和演練，提高員工安全防范意識(shí)和異常事故處理反應(yīng)能力，有效預(yù)防和降低事故傷害程度。
　?。?）、加強(qiáng)煤氣防護(hù)站建設(shè)，完善煤氣管網(wǎng)巡檢報(bào)告制度，對(duì)防護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，提高應(yīng)急事故處理和防護(hù)救援能力。
　　（4）、制定公司專職安全人員及全員安全培訓(xùn)計(jì)劃，提高安全員的專業(yè)素質(zhì)，提高安全員對(duì)生產(chǎn)過程中的不安全因素的預(yù)知、預(yù)防、預(yù)控能力及職工安全防范意識(shí)。組織公司全體員工對(duì)有害氣體常識(shí)、危害、性能、處理、防護(hù)、救護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，使公司全員對(duì)有害氣體相關(guān)知識(shí)進(jìn)行全面了解和掌握。
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