2013年8月31日10時(shí)50分左右，位于寶山城市工業(yè)園區(qū)內(nèi)(豐翔路1258號(hào))的上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司，發(fā)生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
★事故經(jīng)過(guò)及事故救援情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
8月31日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續(xù)進(jìn)入加工車間作業(yè)。至10時(shí)40分，約24人在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車間作業(yè)。約10時(shí)45分，氨壓縮機(jī)房操作工潘澤旭在氨調(diào)節(jié)站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。10時(shí)48分20秒起，單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域內(nèi)的監(jiān)控錄像顯示現(xiàn)場(chǎng)陸續(xù)發(fā)生約7次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續(xù)時(shí)間約1至6秒不等。10時(shí)50分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機(jī)回氣集管北端管帽脫落，導(dǎo)致氨泄漏。
（二）事故救援情況
事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時(shí)展開(kāi)自救、互救。10時(shí)51分，蘇訓(xùn)懷等5名工人先后從事發(fā)區(qū)域撤離；在單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域北側(cè)的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區(qū)域翻窗撤離，打開(kāi)事發(fā)區(qū)北門，協(xié)助救出3名傷者。同時(shí)，廠區(qū)其他工人也向事故區(qū)域噴水稀釋開(kāi)展救援。
市和區(qū)消防、公安、安全監(jiān)管、質(zhì)量技監(jiān)、環(huán)保等部門趕至現(xiàn)場(chǎng)后，立即展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構(gòu)筑物、加強(qiáng)空氣流通等措施，同時(shí)安排專人進(jìn)行大氣監(jiān)測(cè)。
★事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）事故傷亡情況
該起事故造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
（二）直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約2510萬(wàn)元。
★事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）直接原因
嚴(yán)重違規(guī)采用熱氨融霜方式，導(dǎo)致發(fā)生液錘現(xiàn)象，壓力瞬間升高，致使存有嚴(yán)重焊接缺陷的單凍機(jī)回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。
（二）間接原因
1、翁牌公司：
（1）違規(guī)設(shè)計(jì)、違規(guī)施工和違規(guī)生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側(cè)，建設(shè)違法構(gòu)筑物，并將設(shè)備設(shè)施移至西側(cè)構(gòu)筑物內(nèi)組織生產(chǎn)。
（2）主體建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局。將原單凍機(jī)生產(chǎn)線區(qū)域、預(yù)留的水產(chǎn)精深加工區(qū)域及部分水產(chǎn)加工整理車間改為冷庫(kù)等。
（3）水融霜設(shè)備缺失，無(wú)法按規(guī)程進(jìn)行水融霜作業(yè)；無(wú)單凍機(jī)熱氨融霜的操作規(guī)程，違規(guī)進(jìn)行熱氨融霜。
（4）氨調(diào)節(jié)站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時(shí)，無(wú)法同時(shí)對(duì)融霜的關(guān)鍵計(jì)量設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
（5）氨制冷設(shè)備及其管道附近，設(shè)置加工車間組織生產(chǎn)。
（6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全技術(shù)操作規(guī)程不健全；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)；未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)和配備必要的應(yīng)急救援設(shè)備。
（7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對(duì)員工進(jìn)行有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn)。
（8）擅自安排臨時(shí)用工，未對(duì)臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全三級(jí)教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素。
2、政府監(jiān)管部門
寶山區(qū)政府、寶山城市工業(yè)園區(qū)、區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局、區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)規(guī)土局以及區(qū)公安消防支隊(duì)履職不力。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海翁牌冷藏實(shí)業(yè)有限公司“8?31”重大氨泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
★事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1、翁牌公司人員
（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在主體建筑竣工驗(yàn)收后，擅自改變功能布局，違法建設(shè)構(gòu)筑物，將設(shè)備交給無(wú)資格人員進(jìn)行設(shè)計(jì)和施工；未組織健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
（2）繆柏強(qiáng)，翁牌公司安全經(jīng)理。未健全并落實(shí)安全技術(shù)規(guī)程及操作規(guī)程，員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未按有關(guān)法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)；對(duì)存在的安全隱患排查治理不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
（3）孫晉快，技術(shù)工程師。在明知企業(yè)負(fù)責(zé)人違法改建加工車間、本人無(wú)設(shè)計(jì)制冷系統(tǒng)壓力管道專業(yè)資質(zhì)的情況下，違法設(shè)計(jì)單凍機(jī)生產(chǎn)線。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
（4）潘澤旭，氨壓縮機(jī)操作工。在未取得特種作業(yè)人員操作證的情況下，違規(guī)對(duì)加工車間的單凍機(jī)進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)，致使氨泄漏，引發(fā)事故。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
（5）陳永標(biāo)，承接翁牌公司業(yè)務(wù)的個(gè)人。違法承接單凍機(jī)生產(chǎn)線管線施工建設(shè)，單凍機(jī)生產(chǎn)線管線焊接不符合技術(shù)規(guī)范要求，存在重大安全隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
公安機(jī)關(guān)已對(duì)上述五名人員采取強(qiáng)制措施，建議司法機(jī)關(guān)以涉嫌重大責(zé)任事故罪，依法追究刑事責(zé)任。
（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實(shí)際負(fù)責(zé)人。擅自安排臨時(shí)用工，未對(duì)臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素，違法組織生產(chǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于陳倍利在事故中重傷，建議治療結(jié)束后，視情追究相應(yīng)的責(zé)任。
（7）樂(lè)素英，翁牌公司加工車間主任。作為企業(yè)部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未對(duì)招用的臨時(shí)用工進(jìn)行上崗教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于樂(lè)素英在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。
（8）虞和鳴，翁牌公司顧問(wèn)。在擔(dān)任分管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理期間，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
（9）潘家云，翁牌公司氨機(jī)房主管。不具備特種設(shè)備管理人員和操作人員資格，無(wú)證上崗。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。
建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動(dòng)關(guān)系的處理。
2、政府部門人員
（1）袁興虎，寶山區(qū)規(guī)土局城市工業(yè)園區(qū)規(guī)土所所長(zhǎng)助理（主持工作）。對(duì)翁牌公司長(zhǎng)期存在的多處違法建筑未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
（2）王忠民，寶山區(qū)規(guī)土局副局長(zhǎng)，分管監(jiān)督檢查工作，負(fù)責(zé)聯(lián)系寶山城市工業(yè)園區(qū)。未能指導(dǎo)、督促園區(qū)規(guī)土所建立違法建筑發(fā)現(xiàn)和查處機(jī)制，致使翁牌公司的違法建筑長(zhǎng)期得不到整治。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。
（3）段海東，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局特種設(shè)備監(jiān)察科科長(zhǎng)。未有效履行特種設(shè)備安全監(jiān)察工作職責(zé)，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)翁牌公司特種設(shè)備操作人員無(wú)證上崗的問(wèn)題督促整改不力，對(duì)企業(yè)違規(guī)改建壓力管道的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政降級(jí)處分。
（4）陳岸，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管特種設(shè)備安全監(jiān)察工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)察管理缺失等問(wèn)題失察，對(duì)分管的特種設(shè)備安全監(jiān)察科履職情況指導(dǎo)、督促不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。
（5）孫曉峰，寶山區(qū)質(zhì)量技監(jiān)局局長(zhǎng)。未認(rèn)真落實(shí)開(kāi)展液氨裝置專項(xiàng)檢查和安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)特種設(shè)備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。
（6）趙建華，寶山區(qū)安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)，分管危險(xiǎn)化學(xué)品綜合監(jiān)管工作。對(duì)寶山城市工業(yè)園區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)工作指導(dǎo)、監(jiān)督不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過(guò)處分。
（7）周健德，寶山區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)。未嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)大檢查的要求，認(rèn)真組織開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)檢查工作；對(duì)本部門履行安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
（8）葉永飛，寶山區(qū)公安消防支隊(duì)副支隊(duì)長(zhǎng)，分管防火工作。未認(rèn)真落實(shí)消防安全方面的法律法規(guī)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)大檢查的要求，對(duì)分管部門開(kāi)展消防監(jiān)督管理工作不力的情況失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。