一、事故經(jīng)過

　　4月15日，陜西略陽(yáng)發(fā)電廠汽機(jī)分場(chǎng)水工班大修4號(hào)機(jī)力塔風(fēng)機(jī)。檢修工作負(fù)責(zé)人是蔡×，工作班成員共10人，其中有5名工人，2名子弟學(xué)校教師（子弟校停辦、臨時(shí)安排在該班勞動(dòng)）4名電力技校實(shí)習(xí)學(xué)生，水工班的班長(zhǎng)請(qǐng)假，安排本班工人張×（男，30歲）臨時(shí)帶班，負(fù)責(zé)班上的工作和4號(hào)機(jī)力塔風(fēng)機(jī)的檢修工作。4號(hào)機(jī)力塔風(fēng)機(jī)從3月19日開始大修，到4月14日為止，大部分工作已經(jīng)結(jié)束。電動(dòng)機(jī)做了試轉(zhuǎn)，只剩下機(jī)械部分的葉片組裝工作尚未進(jìn)行。4月15日上午上班后不久，張×對(duì)工作負(fù)責(zé)人蔡×講：今天把風(fēng)機(jī)再試轉(zhuǎn)一下（因昨天試轉(zhuǎn)時(shí)油檔的橡皮油封有問題，進(jìn)行了更換，需再試一下是否漏油）。蔡表示同意，他倆并未商定試轉(zhuǎn)的具體時(shí)間和聯(lián)系方法，約9時(shí)20分，張×催工作班成員趕快上塔工作，于是，工作負(fù)責(zé)人先上去，張×和其他成員隨后再上到4號(hào)機(jī)力塔內(nèi)16m高的風(fēng)機(jī)檢修平臺(tái)處，調(diào)正昨天已安裝上的風(fēng)機(jī)輪轂（俗稱米字頭，風(fēng)機(jī)的葉片安裝在它的周圍，但這時(shí)還未裝葉片），張×在上機(jī)力塔前，曾擅自一人去聯(lián)系給4號(hào)風(fēng)機(jī)送電源的事情，岸邊水泵房值班員胡×根據(jù)張×的要求，打電話給電氣運(yùn)行班，要求派人給4號(hào)風(fēng)機(jī)送電，電氣運(yùn)行班即來了兩位值班員，讓胡×填寫了《送電通知單》，隨后于9時(shí)56分給4號(hào)風(fēng)機(jī)送上了電源，在電氣運(yùn)行人員送電時(shí)，胡×啟動(dòng)了風(fēng)機(jī)的潤(rùn)滑油泵，又登上4號(hào)機(jī)力塔，打開了風(fēng)機(jī)齒輪箱的進(jìn)油門。在機(jī)力塔風(fēng)筒外面的平臺(tái)上，張×問胡ד電氣來人了嗎”？胡×說“來了”。張×對(duì)胡×說：“你先把油壓頂高一點(diǎn)”，胡×說他頂過了。張×又查看了油壓表。胡×在機(jī)力塔平臺(tái)上正向下塔的方向走時(shí)，張×向胡×喊：“小胡，你轉(zhuǎn)的時(shí)候看我的手勢(shì)”。意思是他向胡×打手勢(shì)后，胡×再啟動(dòng)風(fēng)機(jī)（他們過去也這樣做過）。據(jù)張×講，胡×聽了這話后點(diǎn)了一下頭，但是，胡×講，張×叫他下去把風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)起來，并沒有聽見張×說打手勢(shì)再啟動(dòng)的話，兩個(gè)人的說法不完全一致。胡×下塔后，張×又走進(jìn)風(fēng)筒內(nèi)，同大家一起繼續(xù)在風(fēng)機(jī)的輪轂上工作。

　　胡×下塔后約3～4min，即9時(shí)58分左右，風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)起來了，此時(shí)，有兩個(gè)人蹲在輪轂周圍的平臺(tái)上，另人兩個(gè)工作班成員下塔去取東西，未在檢修現(xiàn)場(chǎng)，風(fēng)機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)后，將6個(gè)人甩下平臺(tái)，跌到4.2m深的塑料除水器層，緩沖了一下，砸壞除水器。又下墜3m多。掉到配水槽下面的淋水格柵上。在現(xiàn)場(chǎng)的8個(gè)人中，只有兩個(gè)人幸免受傷，及時(shí)躲開旋轉(zhuǎn)的風(fēng)機(jī)輪轂，跑了出來，一個(gè)是工作負(fù)責(zé)人蔡×，一個(gè)是工人楊×，蔡跑出來后即趕快去按事故按鈕，然后又跑進(jìn)塔內(nèi)，抓住管道跳下去搶救受傷者，楊即跑到風(fēng)筒外面的平臺(tái)上，向下邊的值班室喊：“趕快切電，人被打了”，然后她又跑下去叫人搶救，隨即很快來了好幾十個(gè)人，將傷者抬下，用救護(hù)車送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院初步診斷：

　　馮×，男，18歲，技校實(shí)習(xí)學(xué)生，重度顱腦損傷，右肱骨骨折。

　　馬×，男，18歲，技校實(shí)習(xí)學(xué)生，第三腰椎壓縮性骨折，腦震蕩。

　　肖×，女，34歲，工人，左肱骨骨折，第三腰椎橫突骨折，腦震蕩。

　　張×，男，30歲，工人，顱底骨折，軟組織挫傷。

　　蘇×，男，21歲，工人，凳面部軟組織貫通性撕裂傷，左下頜骨粉碎性骨折。

　　高×，男，23歲，教師，腦震蕩，頭皮裂傷。

　　二、事故原因

　　經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)為，這次事故是由于一系列的嚴(yán)重違章行為造成的主要為：

　　違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》熱力和機(jī)械部分第293條關(guān)于轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械試運(yùn)行啟動(dòng)時(shí)人員應(yīng)先遠(yuǎn)離的規(guī)定。

　　（1）違反部頒布《發(fā)電廠廠用電動(dòng)機(jī)運(yùn)行規(guī)程》第29條關(guān)于負(fù)責(zé)電動(dòng)機(jī)啟動(dòng)和運(yùn)行的人員，應(yīng)在電動(dòng)機(jī)合閘前檢查工作現(xiàn)場(chǎng)無人工作的規(guī)定。

　?。?）違反西北電管局頒布《發(fā)電廠兩票考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1.7.1條關(guān)于檢修設(shè)備送電試轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人將工作組成員撤出，交回工作票的規(guī)定。

　?。?）違反西北電管局頒布《發(fā)電廠兩票考核標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1.7.1條關(guān)于檢修設(shè)備送電試轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人將工作組成員撤出，交回工作票的規(guī)定。

　?。?）違反廠頒《電動(dòng)機(jī)運(yùn)行規(guī)程》第16條中關(guān)于工作負(fù)責(zé)人要求送電試轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)絕對(duì)保證機(jī)械部分無人工作的規(guī)定。

　　（5）張×不是工作負(fù)責(zé)人，卻擅自聯(lián)系送電試轉(zhuǎn)風(fēng)機(jī)，事前事后均未告知工作負(fù)責(zé)人和工作組其他成員。泵房值班員胡×在張×要求送電試轉(zhuǎn)風(fēng)機(jī)時(shí)，未要求交回工作票。也未到檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，就受理了非工作負(fù)責(zé)人的送電要求，向電氣運(yùn)行人員聯(lián)系送電。

　?。?）胡×，岸邊泵房值班員，嚴(yán)重違反規(guī)章制度，接受非工作負(fù)責(zé)人的送電要求并聯(lián)系電氣人員送電，未收回檢修工作票，使正在檢修中的4號(hào)機(jī)力塔風(fēng)機(jī)處于帶電狀態(tài)，又在合閘啟動(dòng)前未到工作現(xiàn)場(chǎng)檢查，盲目合閘啟動(dòng)，是造成這次事故的直接原因。

　?。?）張×，工作組成員，本人非工作負(fù)責(zé)人卻擅自聯(lián)系送電，事前事后均未告知工作負(fù)責(zé)人和工作組成員，使設(shè)備在檢修時(shí)處于帶電狀態(tài)，又錯(cuò)誤地聯(lián)系啟動(dòng)風(fēng)機(jī)，也是造成這次事故的直接原因。

　?。?）汽機(jī)分場(chǎng)主任、支部書記、安全第一責(zé)任人騫×，對(duì)安全工作管理不嚴(yán)，致使這次工作中發(fā)生一系列的違章行為。

　　三、暴露出的問題

　?。?）管理不嚴(yán)，教育不夠。這次事故的發(fā)生絕不是偶然的。是平時(shí)對(duì)職工安全思想教育不夠，安全管理工作不嚴(yán)的必然結(jié)果。從形式上看，檢修有工作票，送電有通知單，但在具體工作執(zhí)行的過程中卻馬馬虎虎，流于形式，以至于有些人養(yǎng)成了習(xí)慣性違章行為。如有些檢修人員不戴安全帽，轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械試轉(zhuǎn)不交回工作票等。也說明了領(lǐng)導(dǎo)人員對(duì)這些習(xí)慣性違章行為監(jiān)督檢查不夠，制止不力，終于導(dǎo)致了這次重大事故的發(fā)生。

　　（2）這次事故還暴露出檢修班組沒有認(rèn)真執(zhí)行每天開工前的兩交底制度。工作負(fù)責(zé)人對(duì)工作組成員的行為監(jiān)督檢查不夠，沒有盡到安全組織工作的責(zé)任。有關(guān)規(guī)程制度不夠完善，對(duì)轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械檢修中如何防止誤起動(dòng)，沒有明確應(yīng)采取的制動(dòng)措施。風(fēng)機(jī)檢修平臺(tái)原設(shè)計(jì)的固定欄桿只有300mm高，沒有及時(shí)制做檢修中應(yīng)加高的活動(dòng)欄桿，有些人員的技術(shù)素質(zhì)太低，運(yùn)行值班員對(duì)設(shè)備狀態(tài)不甚清楚，對(duì)所擔(dān)任的工作應(yīng)執(zhí)行的規(guī)程制度不夠熟悉，這些教訓(xùn)都應(yīng)該認(rèn)真吸取。

　　四、防范措施

　?。?）組織全廠職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《電業(yè)安全工作規(guī)程》，并考試，考試不合格者不得工作，直至合格為止。

　　（2）生產(chǎn)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)廠頒發(fā)的《運(yùn)行管理制度》、《電動(dòng)機(jī)運(yùn)行規(guī)程》及其它專業(yè)技術(shù)規(guī)程并進(jìn)行考試。

　?。?）組織工程技術(shù)人員修訂廠頒《停送電聯(lián)系制度》、《電動(dòng)機(jī)運(yùn)行規(guī)程》，預(yù)訂《實(shí)習(xí)人員管理制度》等并頒發(fā)執(zhí)行。

　　（4）完善檢修安全技術(shù)措施：

　　1）進(jìn)一步研究檢修人員工作時(shí)防止轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械誤啟動(dòng)的制動(dòng)措施。

　　2）機(jī)力塔風(fēng)機(jī)檢修時(shí)在工作平臺(tái)周圍加裝不低于1m的臨時(shí)遮欄，并根據(jù)需要裝設(shè)安全網(wǎng)，工作完后拆除。

　?。?）凡進(jìn)入檢修現(xiàn)場(chǎng)的人員必須戴安全帽。把它作為一項(xiàng)鐵的紀(jì)律貫徹執(zhí)行，并列入安全考核制度，任何人不得違反。

　?。?）加強(qiáng)安全思想教育，黨、政、工、團(tuán)各部門，利用一切宣傳工具。大力宣傳“安全第一、預(yù)防為主”的方針。在全廠樹立起“遵章守紀(jì)光榮、違章違紀(jì)可恥”的良好風(fēng)氣。

　　（7）各級(jí)安全第一責(zé)任人必須真正到位。必須親自主持召開安全分析會(huì)和檢查基層安全活動(dòng)情況。

　?。?）在加強(qiáng)思想教育的同時(shí)，由廠長(zhǎng)發(fā)布制止違章違紀(jì)的禁令，堅(jiān)決制止違章作業(yè)。
?