事故時間： 2013? 年4? 月 13? 日 12? 時
??????? 事故地點： 焦化廠一回收作業(yè)區(qū)制酸區(qū)域
??????? 事故類別： 中毒和窒息
??????? 傷亡情況：一人死亡? 王 X 智，男，21 歲，四川達州人，制酸工，操作工小組長，從事本工種工齡 2 年零 3 個月，持?；凡僮髯C，三級教育合格。
??????? 事故概況：
??????? 2013 年 4 月 13 日上午，焦化廠一回收作業(yè)區(qū)酸氣管道發(fā)生堵塞。9:37分，中控室切斷酸氣切斷閥，關(guān)閉酸氣調(diào)節(jié)閥，操作工王 X 智和工友楊××到現(xiàn)場操作， 王 X 智關(guān)閉進酸氣捕霧器的閘閥和 Y 型過濾器前酸氣閘閥。10:30 左右鉗工汪×和胡××到現(xiàn)場拆下 Y 型過濾器和阻火器，楊××將拆下的 Y 型過濾器和阻火器清洗干凈。11 點左右，王 X 智打開 Y 型過濾器前酸氣閘閥和清掃蒸汽閥門用蒸汽清掃酸氣管道后，人員全部離開現(xiàn)場。11:50 左右，操工小組長王 X 智安排楊××到中控室等待恢復系統(tǒng)，自己獨自一人到現(xiàn)場檢查管道是否清理干凈。12:00 有同事聯(lián)系中控室，說王 X 智的電話沒人接，楊××立即去現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)王 X 智躺在地上，身邊的便攜式硫化氫報警儀在報警，立即到中控室和另外一名粗苯工劉××穿戴空氣呼吸器，到現(xiàn)場將王 X 智抬到安全位置進行現(xiàn)場急救，并撥打 120、聯(lián)系調(diào)度室和相關(guān)領(lǐng)導。12:56 經(jīng)搶救無效，宣布死亡。
??????? 事故原因 ：
??????? 1 、直接原因
??????? 檢修操作程序和危險作業(yè)確認措施不到位。王 X 智切斷了酸汽管道氣源，但并未對有毒有害氣源采取有效隔斷（加堵盲板等）措施，處理完酸汽管道堵塞故障（清洗過濾器和阻火器）后，獨自一人在確認時，先關(guān)閉了清掃蒸汽，然后到 Y 型過濾器處蹲下檢查，此時酸汽管道內(nèi)殘余硫化氫從管內(nèi)逸出（當用蒸汽清掃酸氣管道時，管道內(nèi)的堵塞物包括萘、焦末、含硫化合物被高溫蒸汽逐漸清通，殘余硫化氫溢出），其吸入了殘余的硫化氫氣體暈倒在 Y 型過濾器處，持續(xù)吸入硫化氫導致發(fā)生重度中毒。
??????? 2 、間接原因
??????? 1）清掃作業(yè)的技術(shù)措施不足。酸氣管道清掃前，未對該管道實施堵盲板等可靠切斷；清掃酸氣時未設(shè)置中和反應(yīng)罐，硫化氫未被堿性物質(zhì)中和前毒性仍在。高濃度的硫化氫氣體比空氣重，在被清掃出管道后仍聚焦在周圍。
??????? 2）作業(yè)人員安全防護用品配戴不足。在進入有毒氣體逸散區(qū)域時，未穿戴專門的防護用品。
??????? 3）現(xiàn)場安全監(jiān)控措施不到位。有毒氣體逸散區(qū)域未設(shè)置固定檢測報警裝置和視頻監(jiān)控設(shè)施，導致人員進入現(xiàn)場后不能及時發(fā)現(xiàn)危險，發(fā)生中毒事故后也無法及時發(fā)現(xiàn)和搶救。
??????? 4）制酸設(shè)備系統(tǒng)停產(chǎn)操作技術(shù)規(guī)程缺乏酸氣等危險品介質(zhì)可靠切斷的相關(guān)規(guī)定。
??????? 5）危險作業(yè)審批、現(xiàn)場安全監(jiān)護制度不落實。
??????? 6）在清掃工作中，未按廠相關(guān)管理制度和操作規(guī)程執(zhí)行，未編制清掃方案和安全措施。
??????? 7）對員工的教育培訓不到位，對高濃度的硫化氫氣體的安全防護知識教育不足。
??????? 事故性質(zhì)： 安全責任事故
??????? 預防措施 ：
??????? 1、事故區(qū)域制酸系統(tǒng)停產(chǎn)整頓，排查隱患，待整改措施到位，經(jīng)有關(guān)部門審查批準后才能恢復生產(chǎn)。
??????? ２、脫硫-制酸生產(chǎn)單元，需根據(jù)其工藝、設(shè)備、物料的特性和人員的生產(chǎn)作業(yè)活動特點，以系統(tǒng)的觀念，辨識危險有害因素，建立、完善安全管理制度、檢修管理制度和安全操作技術(shù)規(guī)程；規(guī)程中須包含作業(yè)安全防護要求和應(yīng)急處置措施或要點。
??????? ３、制酸區(qū)域日常檢修處理時，必須制定方案，完善脫硫-制酸工段危險品介質(zhì)實施可靠切斷的裝置，經(jīng)審批后才能實施，相應(yīng)的監(jiān)護和防護措施必須到位，并擬定酸氣管道禁止直接對空外排 H2S 氣體的措施。
??????? ４、制酸區(qū)域增設(shè)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，配置固定式 H2S 檢測報警儀。
??????? ５、制酸區(qū)域現(xiàn)場操作必須佩戴防爆型對講機。
??????? ６、加強硫化氫安全技術(shù)特性的培訓，提高職工的辨識能力，嚴格按照崗位操作規(guī)程執(zhí)行。
??????? ７、以本次事故為例，在全廠范圍內(nèi)進一步開展安全隱患排查整治，提高安全生產(chǎn)保障能力；持續(xù)開展安全技能教育，提高職工的安全操作技能和安全防范意識；強化對檢修作業(yè)的安全監(jiān)督管理。
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