【案例簡(jiǎn)述】
2010年4月23日6時(shí)26分，某電廠運(yùn)行值班人員開(kāi)始進(jìn)行6kV公用01A段母線停電操作。7時(shí)12分，將6kV公用01A段母線負(fù)荷全停（但母線仍然帶電運(yùn)行）。7時(shí)16分，#2機(jī)組6kV工作2B段、6kV公用01B段母線突然失壓，6kV2A段母線電壓降低12%，隨即，6kV工作2B段所帶26B05開(kāi)關(guān)“速斷保護(hù)”動(dòng)作，6kV公用01B段母線失電。同時(shí)，#2爐MFT動(dòng)作，機(jī)組跳閘，首出原因?yàn)椤敖o水泵全停”。6kV工作2A段、工作2B段廠用電切換成功。7時(shí)32分，對(duì)6kV公用01B段恢復(fù)送電,并逐步恢復(fù)相關(guān)400V母線運(yùn)行。故障發(fā)生后，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)：6kV公用01A段的電源進(jìn)線016AB0開(kāi)關(guān)下口接地刀存在拉弧放電痕跡，6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016B10聯(lián)絡(luò)刀閘也處于工作狀態(tài)。經(jīng)詢問(wèn)6kV公用01A段母線停電操作人員，證實(shí)事發(fā)時(shí)有人進(jìn)行了016AB0開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘的合閘操作，因此斷定為人員誤操作導(dǎo)致#2機(jī)組跳閘。
【案例評(píng)析】
1．與“6kV公用01A段母線停電”操作無(wú)關(guān)的運(yùn)行人員違章合上運(yùn)行開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘，是導(dǎo)致本次誤操作事故的直接原因，也是主要原因。操作監(jiān)護(hù)人李某、操作人張某在執(zhí)行6kV公用01A段母線停電操作過(guò)程中，當(dāng)執(zhí)行到第54步“檢查#1機(jī)6kV工作1B段至6kV公用01A段電源進(jìn)線16B05開(kāi)關(guān)確已斷開(kāi)”時(shí)，監(jiān)護(hù)人李某攜帶操作票獨(dú)自到#1機(jī)6kV配電室進(jìn)行16B05開(kāi)關(guān)的檢查確認(rèn)工作，操作人張某在6kV公用段配電室進(jìn)行已停電設(shè)備的懸掛標(biāo)識(shí)牌工作。此時(shí)，運(yùn)行人員吳某（2009年參加工作，見(jiàn)習(xí)）來(lái)到6kV公用01A段配電室送標(biāo)識(shí)牌。同時(shí)，承擔(dān)6kV公用01A段母線檢修任務(wù)的一名檢修人員途經(jīng)6kV公用段配電室，見(jiàn)有人操作便進(jìn)入，詢問(wèn)停電措施執(zhí)行情況，并講此次檢修停電時(shí)間短、任務(wù)重，要加快操作速度，開(kāi)關(guān)的接地刀閘需要合上。吳某聽(tīng)到后，在未經(jīng)許可、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未充分了解操作進(jìn)度的情況下，認(rèn)為母線已停電（母線實(shí)際帶電運(yùn)行），開(kāi)始從母線進(jìn)線開(kāi)關(guān)側(cè)進(jìn)行合接地刀閘的操作，當(dāng)合6kV公用01B段與6kV公用01A段之間的016AB0開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘時(shí)（吳某操作的第三把接地刀閘），造成帶電合接地刀閘，使6kV工作2B段和6kV公用01B段母線電壓瞬時(shí)降至0.19kV，#2機(jī)6kV工作2B段供給6kV公用01B段電源的26B05開(kāi)關(guān)速斷保護(hù)動(dòng)作（保護(hù)0.2s延時(shí)），420ms后將故障點(diǎn)切除。受此影響，#2機(jī)組的400V鍋爐2B段、汽機(jī)2B段、電除塵2B段、保安2B段母線電壓瞬間降至3V，導(dǎo)致保安2B段上運(yùn)行的A小機(jī)#2油泵電機(jī)、B小機(jī)#1油泵電機(jī)短時(shí)停運(yùn)，盡管油壓低聯(lián)啟備用泵、直流油泵正常，但終因潤(rùn)滑油壓低至保護(hù)動(dòng)作值，導(dǎo)致A、B小機(jī)同時(shí)跳閘，鍋爐MFT動(dòng)作，機(jī)組跳閘。
2．實(shí)際監(jiān)護(hù)人、操作人責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)本次操作任務(wù)范圍內(nèi)出現(xiàn)的違章操作沒(méi)有及時(shí)制止，是導(dǎo)致本次事故的重要原因。吳某在誤合016AB0開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘時(shí)，在防誤閉鎖裝置作用下，該接地刀閘無(wú)法操作，但當(dāng)事人沒(méi)有意識(shí)到防誤裝置在起作用，而是想當(dāng)然地認(rèn)為刀閘犯卡，于是反復(fù)用力操作，最終將接地刀閉鎖護(hù)板扭斷，強(qiáng)行合上運(yùn)行開(kāi)關(guān)所屬接地刀閘。操作人員張某作為一名有電氣運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)行人員，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止與此操作無(wú)關(guān)的人員吳某在合接地刀（吳某在合接地刀時(shí)，張某在距其4-5米的同一間隔內(nèi)、可視范圍內(nèi)掛警示牌），監(jiān)護(hù)人李某作為本次操作的直接指揮者，對(duì)整個(gè)過(guò)程管控不到位，沒(méi)有履行應(yīng)盡的職責(zé)。
3．重要輔機(jī)運(yùn)行方式安排不當(dāng)，兩臺(tái)汽動(dòng)給水泵油系統(tǒng)抗干擾能力差，是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的原因之一。#2機(jī)組兩臺(tái)汽動(dòng)給水泵的油泵電機(jī)安排在同一母線上運(yùn)行，導(dǎo)致油系統(tǒng)波動(dòng)大，且油系統(tǒng)抗干擾能力差，導(dǎo)致備用泵即使啟動(dòng)也沒(méi)能確保機(jī)組穩(wěn)定運(yùn)行。
【案例警示】
1．在人員培訓(xùn)、安全教育、運(yùn)行管理、“兩票”執(zhí)行過(guò)程中存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，尤其是對(duì)新入廠人員要重點(diǎn)加強(qiáng)安全意識(shí)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高員工遵章守紀(jì)自覺(jué)性和“四不傷害”能力，從根源上杜絕不安全事件。
2．加強(qiáng)運(yùn)行方式研究和設(shè)備治理，提高設(shè)備本質(zhì)安全水平。要深入研究特殊情況下輔機(jī)運(yùn)行方式，完善單機(jī)運(yùn)行措施；研究考慮采取在汽動(dòng)給水泵潤(rùn)滑油回路加裝蓄能器等措施，消除設(shè)備、系統(tǒng)隱患，提高設(shè)備可靠性。
3．排查、整改存在的同類問(wèn)題。在加強(qiáng)培訓(xùn)工作的同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”制度、重大操作到位制度等，強(qiáng)化反違章工作，切實(shí)提高各級(jí)生產(chǎn)人員的安全生產(chǎn)水平。

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