【案例簡(jiǎn)述】
某水電廠2005年3月投產(chǎn)發(fā)電，總裝機(jī)容量320MW?；ㄔ嚿a(chǎn)期，其外委人員在進(jìn)行線(xiàn)路停電執(zhí)行安全措施的過(guò)程中，由于當(dāng)班值長(zhǎng)未認(rèn)真執(zhí)行調(diào)度命令，操作人員未認(rèn)真執(zhí)行操作票制度，造成帶電合接地刀閘的誤操作事故。
2005年7月29日0時(shí)交接班時(shí)，接班值長(zhǎng)陳某從運(yùn)行記錄簿中得知：某局220kV某Ⅰ路檢修。即令第二值班員王某準(zhǔn)備相關(guān)倒閘操作票。6時(shí)06分省調(diào)通知：220kV某Ⅱ線(xiàn)223線(xiàn)路由運(yùn)行轉(zhuǎn)熱備用。即按令執(zhí)行，并匯報(bào)執(zhí)行完畢。
6時(shí)26分省調(diào)令：（1）#1主變高壓側(cè)22A開(kāi)關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)熱備用；（2）#2主變高壓側(cè)22B開(kāi)關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)熱備用；（3）220kV某I路221線(xiàn)路由運(yùn)行轉(zhuǎn)冷備用。6時(shí)45分由值長(zhǎng)陳某監(jiān)護(hù)，第二值班員王某操作，在監(jiān)控操作員站上完成并匯報(bào)省調(diào)。當(dāng)值調(diào)度員令當(dāng)值值長(zhǎng)待令（因?yàn)槟矷路221線(xiàn)路須繼續(xù)操作至檢修狀態(tài)）。
7時(shí)20分當(dāng)值值長(zhǎng)陳某令第一值班員趙某到中控室待令，監(jiān)護(hù)第二值班員王某操作。幾分鐘后第一值班員趙某從地下廠房趕到中控室，對(duì)某I路由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作票進(jìn)行審核簽字，在值長(zhǎng)陳某未下令的情況下，兩人拿走了值長(zhǎng)未簽字的倒閘操作票去操作，在現(xiàn)場(chǎng)未驗(yàn)明線(xiàn)路確無(wú)電壓，即于7時(shí)31分合上某I路2216甲線(xiàn)路接地刀閘，聽(tīng)到響聲。值長(zhǎng)陳某在中控室接到省調(diào)詢(xún)問(wèn)電話(huà)，詢(xún)問(wèn)有關(guān)保護(hù)動(dòng)作情況，即檢查發(fā)現(xiàn)2216甲接地刀閘已合上。陳某于7時(shí)33分電話(huà)詢(xún)問(wèn)第一值班員趙某2216甲接地刀閘為何合上，怎么不經(jīng)過(guò)我就把2216甲地刀合上，造成對(duì)方開(kāi)關(guān)跳閘。趙某此時(shí)才知道帶電合上2216甲接地刀閘。
【案例評(píng)析】
1．操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)，跳項(xiàng)操作，合接地刀閘前未對(duì)設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)電。
2．值長(zhǎng)未明確界定線(xiàn)路停電轉(zhuǎn)檢修整個(gè)操作的各節(jié)點(diǎn)，違章指揮。隨意更換同一操作任務(wù)的監(jiān)護(hù)人，不認(rèn)真履行倒閘操作的簽字、發(fā)令手續(xù)，不認(rèn)真交代操作事項(xiàng)，造成后續(xù)操作人員發(fā)生誤解。
3．防誤裝置管理存在問(wèn)題，未明確電氣防誤專(zhuān)責(zé)，220kVGIS電氣設(shè)備防誤閉鎖裝置未作具體規(guī)定。
4．對(duì)外委單位安全生產(chǎn)管理的檢查監(jiān)督不到位。
5．安全責(zé)任制不到位，現(xiàn)場(chǎng)規(guī)程制度不健全，運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)圖紙不全。
6．人員教育培訓(xùn)不夠，安全操作技能欠缺。
【案例警示】
1．嚴(yán)格兩票三制的規(guī)范執(zhí)行，認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)點(diǎn)分析工作，強(qiáng)化執(zhí)行過(guò)程中的監(jiān)護(hù)制度。
2．完善電氣防誤裝置管理，明確電氣防誤專(zhuān)責(zé)，提出防誤裝置完善措施予以改進(jìn)。
3．針對(duì)GIS無(wú)法驗(yàn)電的情況，制定相應(yīng)的管理制度和補(bǔ)充措施下發(fā)執(zhí)行，杜絕類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。
4．強(qiáng)化外委單位的安全管理，加大現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)督力度，落實(shí)人員安全責(zé)任，補(bǔ)充和完善有關(guān)規(guī)程制度。
5．加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高人員安全操作技能。
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