2008年11月6日13時(shí)13分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車(chē)間崗位操作工陳思宏在巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)東北煉化工程公司--撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間儀表維護(hù)工趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
　　一、事故單位概況
　　撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，負(fù)責(zé)腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有人員6名。事發(fā)當(dāng)日出勤人員2名為趙鵬宇、李英。班長(zhǎng)帶薪休假，2人串休，1人夜班。當(dāng)班人員李英在10：00—11：00左右，到儀表車(chē)間四樓會(huì)議室（分析班在儀表車(chē)間三樓）張貼醫(yī)療報(bào)銷票據(jù)。
　　二、丙烯腈裝置介紹
　　丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯、氨和壓縮空氣為原材料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。
　　裝置由原中石化蘭州設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，1990年11月投產(chǎn)。原設(shè)計(jì)年產(chǎn)丙烯腈5萬(wàn)噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)產(chǎn)9.2萬(wàn)噸/年。
　　三、事故經(jīng)過(guò)：
　　1、2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠--丙烯腈車(chē)間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表測(cè)量值不準(zhǔn)，打電話向工建四公司儀表維護(hù)人員報(bào)修，儀表維護(hù)工趙鵬宇接電話后于10時(shí)20分到現(xiàn)場(chǎng)查看情況。
　　2、13時(shí)13分，丙烯腈車(chē)間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表柜內(nèi)，立即報(bào)駐廠急救中心進(jìn)行搶救，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。
　　四、事故傷亡情況：
　　死亡1人。趙鵬宇，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工建分公司第四分公司儀表車(chē)間，儀表維護(hù)工。
　　五、初步原因分析：
　　直接原因：
　　趙鵬宇違章操作、長(zhǎng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。
　　事故后，調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)用事發(fā)當(dāng)日的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對(duì)事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙鵬宇在10時(shí)20分對(duì)AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行處理時(shí)導(dǎo)致物料泄漏，瞬間局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。
　　氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特性?？山?jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3（30分鐘），200mg/m3（10分鐘），300mg/m3（立即）。
　　管理原因：
　　1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報(bào)修電話后未通知儀表車(chē)間和丙烯腈車(chē)間有關(guān)人員，單獨(dú)一人、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對(duì)合成泵房AA-1202PH計(jì)儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。
　　2、對(duì)合成泵房?jī)?nèi)AA-1202PH計(jì)儀表檢修作業(yè)危害識(shí)別不全面，沒(méi)有意識(shí)到在該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。
　　3、AA-1202PH計(jì)儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。
　　六、事故暴露出的問(wèn)題及應(yīng)吸取的教訓(xùn)
　　1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習(xí)慣性違章行為依然存在。對(duì)員工圖省事、走捷徑，不嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度等習(xí)慣性違章行為，沒(méi)有行之有效的措施來(lái)制止。
　　2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴(yán)不細(xì)，制度執(zhí)行上存在漏洞。沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行票證管理制度和檢維修操作規(guī)程制度，管理粗放。
　　3、對(duì)作業(yè)區(qū)域危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不細(xì)致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識(shí)別不全面，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)、認(rèn)知能力有限。