1、事故經(jīng)過

　　2008年1月17日15：左右2#高爐熱風發(fā)50現(xiàn)7#箱體內(nèi)的布袋有損壞，通知高爐并停止使用，改用4#箱體，安排四點班用氮氣對箱體進行了吹掃。18日早7：15熱風技師付某，安排丙班熱風班長楊某將7#箱體的上下人孔打開，但不要進入。于是楊某領著另外兩名熱風工劉某、李某前去處理。先打開下部人孔再打開上部人孔后，用煤氣報警儀測量箱體內(nèi)部，顯示正常。此時劉某要進入箱體檢查布袋情況，楊某沒有允許其進入。再次用煤氣報警儀檢測仍然顯示正常，此時劉某再次說要進去看看布袋情況，隨即就進入7#箱體內(nèi)，楊某也就跟著進入7#箱體。這時劉某在里箱體人孔附近熏倒，楊某隨之也熏倒，在外面的李某馬上進行呼救，并將在人孔處的劉某拽出，這時聽到消息的煉鐵廠點檢員溫某、熱風技師付某、2#爐前班長王某及曹某、曲某、孫某等人趕到將楊某救出，此時煤氣防護站救護人員也趕到現(xiàn)場并立即給傷者輸氧搶救后送往醫(yī)院。

　　2、事故原因分析

　　直接原因：

　　(1)熱風工班長楊某沒有嚴格遵守上級指令。煉鐵廠熱風技師付某在交代工作時已明確要求只打開人孔，不能進入箱體。但熱風班長楊某沒有按照工作指令執(zhí)行。

　?。?）熱風工劉某、楊某對氮氣認識不足，違章用煤氣報警器測量氮氣，在進入箱體前沒有通知煤氣防護站進行檢測、監(jiān)護，自己擅自進入箱體。

　　間接原因：

　　(1)安全教育培訓力度不夠，崗位工對氮氣知識了解不足。

　　(2)班長沒有履行自己工作的安全職責，對班組成員違規(guī)行為沒有進行有效制止。

　　(3)違反GB6222-2005煤氣安全操作技術(shù)規(guī)程10.2.2之規(guī)定，進入煤氣設施工作時，應檢測一氧化碳及氧氣含量。同時在檢測合格后，允許進入煤氣設施工作時，必須攜帶一氧化碳及氧氣監(jiān)測裝置，并采取防護措施。

　　(4)煉鐵廠安全管理存在漏洞，安全防護措施落實不到位。

　　3、預防事故重復發(fā)生的措施

　　（1）、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，落實安全措施做好安全交底工作。

　?。?）、提高員工安全意識，加強對員工進行有關氮氣方面的教育培訓。

　?。?）開展事故反思活動，將事故傳達到每位員工，預防類似事故發(fā)生。